مقایسه تأثیر مشاوره¬ی فردی تلفنی، فردی مجازی و گروهی مجازی با رویکرد مبتنی بر پذیرش و تعهد غنی شده با شفقت بر علائم وسواس و افسردگی مراجعین مبتلا به اختلال وسواس فکری و عملی
الموضوعات :بتول تدین چهارسوقی 1 , راضیه ایزدی 2 , اعظم نقوی 3
1 - دانشجو دکتري مشاوره، دانشکده علوم انساني، واحد خميني شهر، دانشگاه آزاد اسلامي، خميني شهر اصفهان، ایران
2 - استادیار، گروه روانشناسی، موسسه آموزش عالی غیر انتفاعی صفاهان، اصفهان، ایران
3 - دانشیار، گروه مشاوره، دانشکده علوم تربیتی و روانشناسی، دانشگاه اصفهان، اصفهان، ایران
الکلمات المفتاحية: افسردگی, مشاوره تلفنی, مشاوره فردی مجازی, مشاوره گروهی مجازی, وسواس فکری-عملی,
ملخص المقالة :
هدف از این پژوهش مقایسه تأثیر مشاورهی فردی تلفنی، فردی مجازی و گروهی مجازی بر علایم وسواس و افسردگی مراجعان مبتلا به OCD شهر اصفهان بود. این پژوهش از نوع شبهآزمایشی با طرح پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری با گروه کنترل بود. جامعه را بیماران مبتلا به OCD شهر اصفهان تشکیل میدادند که به مراکز مشاوره مراجعه نموده بودند. نمونه شامل 40 فرد مبتلا به اختلال وسواس فکری عملی بود که به روش نمونه‌گیری در دسترس انتخاب و در 4 گروه (کنترل، مشاوره های تلفنی، فردی مجازی و گروهی مجازی) به صورت تصادفی گمارش شدند. جهت جمعآوری دادهها از پرسشنامههای افسردگی بک (II, 1996) ومقیاس وسواس فکري و عملي (Yale- Brown, 1989) استفاده شد . جلسات درمانی فردی و گروهی 12 جلسه، به صورت هفتگی با یک جلسه پیگیری یکماهه بود. تحلیل کوواریانس نشان داد که تفاوت معناداری میان میانگین نمرات علائم وسواس و افسردگی در سه گروه پژوهش با گروه کنترل هم در مرحله پس آزمون و هم در مرحله پیگیری وجود دارد (05/0>P). ولی در متغیر علائم وسواس در مرحله پس آزمون بين دو گروه مشاوره تلفنی و مشاوره فردی مجازی با يكديگر تفاوت معنادار نیست. این در حالی بود که در مرحله پیگیری بین سه گروه مشاوره در علایم وسواس تفاوت معنادار نبود.05/0<P). همچنین در متغیر علائم افسردگی بين سه گروه مشاوره با يكديگر تفاوت معنادار و با گروه كنترل تفاوت معناداري وجود ندارد (05/0<P). در نتیجه مشاورههای مجازی دارای کارآمدی مناسبی جهت کاهش علائم وسواس و افسردگی هستند و در زمانهایی که امکان مشاوره حضوری وجود ندارد و یا زمانی که مراجعین تمایل به مشاوره مجازی دارند نیز قابل استفاده است.
Abramowitz, J. S., Lackey, G. R., & Wheaton, M. G. (2009). Obsessive– compulsive symptoms: The contribution of obsessional beliefs and experiential avoidance. Journal of Anxiety Disorders, 23(2): 160-166.
Akbari, M; & Hosseini, Z. (2017). Meta-analysis comparing the effectiveness of exposure therapy and response prevention, cognitive-behavioral therapy and third wave behavioral therapies in obsessive-compulsive disorder. Applied Psychology Quarterly, 12(4), 473-490. [in persian]
AlHusseini, N., Sajid, M., Altayeb, A., Alyousof, S., Alsheikh, H., Alqahtani, A., & Alsomali, A. (2021). Depression and obsessive-compulsive disorders amid the COVID-19 pandemic in Saudi Arabia. Cureus, 13(1).
American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Text Revision Dsm-5-tr 5th Edition. Washington DC: American Psychiatric Association.
Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of general psychiatry, 4(6), 561-571.
Benatti, B., Albert, U., Maina, G., Fiorillo, A., Celebre, L., Girone, N., ... & Dell’Osso, B. (2020). What happened to patients with obsessive compulsive disorder during the COVID-19 pandemic? A multicentre report from tertiary clinics in northern Italy. Frontiers in Psychiatry, 11, 720.
Choi, S., Wilcock, A. D., Busch, A. B., Huskamp, H. A., Uscher-Pines, L., Shi, Z., & Mehrotra, A. (2019). Association of characteristics of psychiatrists with use of telemental health visits in the Medicare population. JAMA Psychiatry, 76(6), 654-657.
Daneshmandi, S., Izadi, R. & Abedi, M. R. (2016). Concentrated compassion therapy for acupuncturists (psychological flexibility reinforcement methods). Isfahan: Kavoshiar, jangal.
Enea, V., Eisenbeck, N., Petrescu, T. C., & Carreno, D. F. (2021). Perceived impact of quarantine on loneliness, death obsession, and preoccupation with God: Predictors of increased fear of COVID-19. Frontiers in psychology, 12, 643977.
Ergenc, H., Ergenc, Z., Usanmaz, M., Tor, I. H., Usanmaz, H., & Akcay, E. U. (2020). Investigating Anxiety, Depression and Obsessive-Compulsive Disorders (OCD) among healthcare workersin COVID-19 unit and the control group. Medicine, 9(4), 1072-5.
Glass, V. Q., & Bickler, A. (2021). Cultivating the therapeutic alliance in a telemental health setting. Contemporary Family Therapy, 43(2), 189-198.
Goodman, W.K., Price, L.H., Rassmussen, S.A., Mazure, C., Fleischman, R., Hill, C.L., & et al. (1989).Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale: Development, use and reliability. Archive of General Psychiatry, 4(6): 1006-1011.
Keeley, M. L., Storch, E. A., Merlo, L. J., & Geffken, G. R. (2008). Clinical predictors of response to cognitive-behavioral therapy for obsessive–compulsive disorder. Clinical psychology review, 28(1), 118-130.
Loosen, A. M., Skvortsova, V., & Hauser, T. U. (2021). Obsessive–compulsive symptoms and information seeking during the Covid-19 pandemic. Translational psychiatry, 11(1), 1-10.
Lopez, A., Schwenk, S., Schneck, C. D., Griffin, R. J., & Mishkind, M. C. (2019). Technology-based mental health treatment and the impact on the therapeutic alliance. Current psychiatry reports, 21(8), 1-7.
Maher, M., Huppert, J., Chen, H., Duan, N., Foa, E., Liebowitz, M., & Simpson, H.B. (2010). Moderators and predictors of response to Cognitive-Behavioral Therapy augmentation of pharmacotherapy in obsessive-compulsive disorder. Psychological Medicine, 40(12): 2013-2023.
Makris, T., & Dorstyn, D. S. (2022). Third-wave psychotherapies to promote mental health in epilepsy: An updated systematic review. Epilepsy & Behavior, 134, 108766.
Nakagawa, A., Marks, I. M., Takei, N., de Araujo, L. A., & Ito, L. M. (1996). Comparisons among the Yale–Brown Obsessive–Compulsive Scale, Compulsion Checklist, and other measures of obsessive–compulsive disorder. The British Journal of Psychiatry, 169(1), 108-112.
Philip, J., & Cherian, V. (2022). Acceptance and Commitment Therapy in Obsessive–Compulsive Disorder: A Case Study. Indian Journal of Psychological Medicine, 44(1), 78-82.
Pierce, B. S., Perrin, P. B., & McDonald, S. D. (2020). Demographic, organizational, and clinical practice predictors of US psychologists’ use of telepsychology. Professional Psychology: Research and Practice, 51(2), 184.
Podea, D., Suciu, R., Suciu, C., & Ardelean, M. (2009). An update on the Cognitive-Behavior Therapy of Obsessive-Compulsive Disorder in adults. Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 9(2): 221-233.
Rajabi, G., Molavi, S., & Sudani, M. (2018). Effect of Cognitive-Behavioral Therapy in Reducing Postpartum Depression and Increasing Marital Satisfication in Women with Postpartum Depression Disorder: A Single Case Study. Iranian Journal of Nursing Research, 13(4), 79-89. [in persian]
Rajkumar, R. P. (2020). COVID-19 and mental health: A review of the existing literature. Asian journal of psychiatry, 52, 102066.
Richards, P., Simpson, S., Bastiampillai, T., Pietrabissa, G., & Castelnuovo, G. (2018). The impact of technology on therapeutic alliance and engagement in psychotherapy: The therapist's perspective. Clinical Psychologist, 22(2), 171-181.
Sakoman, A. J., Jendricko, T., Zegura, I., Skelin, M., & Brecic, P. (2021). Online psychotherapy in times of COVID-19: professional’s experience. European Psychiatry, 64(S1), S344-S344.
Steketee, G., Frost, R., & Bogart, K. (1996). The Yale-Brown obsessive compulsive scale: Interview versus self-report. Behaviour research and therapy, 34(8), 675-684.
Stephen Dobson, K; Mohammad Khani, P; & Masah Cholabi, O. (2006). Psychometric coordinates of Beck-2 depression questionnaire in a large sample of patients with major depressive disorder. Journal of rehabilitation. 8(2), 0-82. [in persian]
Twohig, M. P., Vilardaga, J. C. P., Levin, M. E., & Hayes, S. C. (2015). Changes in psychological flexibility during acceptance and commitment therapy for obsessive compulsive disorder. Journal of Contextual Behavioral Science, 4(3), 196-202.
Woody, S. R., Steketee, G., & Chambless, D. L. (1995). Reliability and validity of the Yale-Brown obsessive-compulsive scale. Behaviour research and therapy, 33(5), 597-605.
Zemestani, M., Hosseini, M., Petersen, J. M., & Twohig, M. P. (2022). A pilot randomized controlled trial of culturally-adapted, telehealth group acceptance and commitment therapy for Iranian adolescent females reporting symptoms of anxiety. Journal of Contextual Behavioral Science, 25, 145-152.
مقایسه تأثیر مشاورهی فردی تلفنی، فردی مجازی و گروهی مجازی با رویکرد مبتنی بر پذیرش و تعهد غنی شده با شفقت بر علائم وسواس و افسردگی مراجعین مبتلا به اختلال وسواس فکری و عملی
بتول تدین چهارسوقی
دانشجو دکتري مشاوره، دانشکده علوم انساني، واحد خميني شهر، دانشگاه آزاد اسلامي، خميني شهر اصفهان، ایران
*راضیه ایزدی
استادیار، گروه روانشناسی، موسسه آموزش عالی غیر انتفاعی صفاهان، اصفهان، ایران
اعظم نقوی
دانشیار، گروه مشاوره، دانشکده علوم تربیتی و روانشناسی، دانشگاه اصفهان، اصفهان، ایران
چکیده
هدف از این پژوهش مقایسه تأثیر مشاورهی فردی تلفنی، فردی مجازی و گروهی مجازی بر علایم وسواس و افسردگی مراجعان مبتلا به OCD شهر اصفهان بود. این پژوهش از نوع شبهآزمایشی با طرح پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری با گروه کنترل بود. جامعه را بیماران مبتلا به OCD شهر اصفهان تشکیل میدادند که به مراکز مشاوره مراجعه نموده بودند. نمونه شامل 40 فرد مبتلا به اختلال وسواس فکری عملی بود که به روش نمونه‌گیری در دسترس انتخاب و در 4 گروه (کنترل، مشاوره های تلفنی، فردی مجازی و گروهی مجازی) به صورت تصادفی گمارش شدند. جهت جمعآوری دادهها از پرسشنامههای افسردگی بک (II, 1996) ومقیاس وسواس فکري و عملي (Yale- Brown, 1989) استفاده شد . جلسات درمانی فردی و گروهی 12 جلسه، به صورت هفتگی با یک جلسه پیگیری یکماهه بود. تحلیل کوواریانس نشان داد که تفاوت معناداری میان میانگین نمرات علائم وسواس و افسردگی در سه گروه پژوهش با گروه کنترل هم در مرحله پس آزمون و هم در مرحله پیگیری وجود دارد (05/0>P). ولی در متغیر علائم وسواس در مرحله پس آزمون بين دو گروه مشاوره تلفنی و مشاوره فردی مجازی با يكديگر تفاوت معنادار نیست. این در حالی بود که در مرحله پیگیری بین سه گروه مشاوره در علایم وسواس تفاوت معنادار نبود.05/0<P). همچنین در متغیر علائم افسردگی بين سه گروه مشاوره با يكديگر تفاوت معنادار و با گروه كنترل تفاوت معناداري وجود ندارد (05/0<P). در نتیجه مشاورههای مجازی دارای کارآمدی مناسبی جهت کاهش علائم وسواس و افسردگی هستند و در زمانهایی که امکان مشاوره حضوری وجود ندارد و یا زمانی که مراجعین تمایل به مشاوره مجازی دارند نیز قابل استفاده است.
واژگان کلیدی: افسردگی، مشاوره تلفنی، مشاوره فردی مجازی، مشاوره گروهی مجازی، وسواس فکری-عملی
Comparison of the effect of telephone individual, virtual individual and virtual group counseling with an approach based on acceptance and commitment enriched with compassion on obsessive and depressive symptoms of clients with obsessive compulsive disorder
Batul Tadayon Chaharshughi, PhD student
Counseling, Faculty of Humanities, Khomeinishar Branch, Islamic Azad University, Khomeinishar, Isfahan, Iran.
Razieh Izadi, Ph.D
Assistant Professor, Department of Psychology, Safahan Institute of Higher Education, Isfahan, Iran.
Azam Naghavi, Ph.D
Associate Professor, Department of Counseling, Faculty of Education and Psychology, University of Isfahan, Isfahan, Iran.
Abstract
The aim of this study was to compare the effects of telephone, virtual individual and virtual group counseling packages on the symptoms of obsession and depression in clients suffering from OCD in Isfahan city. This research was a semi-experimental study with a pre-test, post-test and follow-up design with a control group. The population consisted of patients with OCD in Isfahan who had referred to counseling centers. The sample consisted of 40 Patients who were selected by available sampling and randomly assigned to 4 groups (control, telephone, individual and virtual group). In order to collect data, Beck's depression questionnaires (BDI-II) and obsessive-compulsive disorder (Yale- Brown, 1989). There were 12 individual and group therapy sessions, weekly with one follow-up session. Multivariate covariance analysis (MANCOVA) showed that there is a significant difference between the mean scores of obsessive and depressive symptoms in the three research groups and the control group (p<0.01). As a result, counselors and clients have a great desire for virtual counseling so that they can solve problems and improve mental disorders. Also, non-attendance consultations are effective in reducing the symptoms of obsession and depression, which is a desirable treatment option by combining act and compassion therapies with non-attendance methods.
Keywords: telephone counseling, virtual individual counseling, virtual group counseling, obsessive-compulsive, depression
مقدمه
اختلال وسواس فکری-عملی یکی از ناتوان کننده‌ترین اختلالات روانشناختی مطرح است که در آخرین ویرایش راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، از دیگر اختلالات اضطرابی جدا شده است (Ergenc, Ergenc, Usanmaz, Tor, Usanmaz & et al, 2020). اختلال وسواس فکری-عملی اختلال نسبتأ شایعی است که به دلیل ماهیت ناتوان کنندهی آن، بر تواناییهای شخصی، کارآیی شغلی، سازگاری اجتماعی و روابط بین فردی تأثیر میگذارد (Enea, Eisenbeck, Petrescu, Carreno, 2021). این اختلال با علائمی همچون افکار و یا اعمال وسواسی تعریف میشود. افکار وسواسی، افکار، تصاویر ذهنی یا تکانههای تکرارشونده و پایداریاند که در مقطعی از اختلال، مزاحم و نامناسب تلقی شده، باعث پریشانی قابل ملاحظه میشوند؛ و شامل نگرانیهای مربوط به مسائل زندگی واقعی نیستند؛ شخص میکوشد آنها را نادیده بگیرد، سرکوب کند یا خنثی سازد (مقاومت ذهنی) و آگاه است که این افکار، محصول ذهن او هستند (Benatti, Albert, Maina, Fiorillo, Celebre & et al, 2020). اعمال وسواسی، رفتارهای تکراری یا اعمال ذهنیاند که فرد احساس میکند در پاسخ به یك فکر وسواسی مجبور است آنها را انجام دهد و مطابق با قواعدی انعطافناپذیر، صورت میگیرند. کارکرد این رفتارها یا اعمال ذهنی، پیشگیری یا کاستن از پریشانی یا پیشگیری از وقوع یك رویداد یا موقعیت ترسناک میباشد. این آیینها با آنچه قرار است خنثی شود، ارتباط ندارند یا آشکارا، رفتاری افراطی تلقی میشوند (American Psychiatric Association, 2022).
افسردگی از جمله شایعترین اختلالاتی است که با اختلال وسواسی همپوشی دارد (Keeley, Storch, Merlo & Geffken, 2008). از نظر تاریخی نیز افکار و اعمال وسواسی تظاهر غیرعادی افسردگی و ملال تصور میشدند. مبتلایان به اختلال وسواس بیشتر از دیگران گرایش به افسردگی دارند و بر اساس پژوهشهای صورت گرفته تقریباً دو سوم مبتلایان به وسواس از علائم افسردگی نیز رنج میبرند. خلق افسرده نه تنها به ازدیاد و تشدید افکار ناخواسته منجر میشود بلکه سبب افزایش ناراحتی این افکار نیز میگردد (AlHusseini, Sajid, Altayeb, Alyousof & Alsheikh, 2021).
مروری بر پژوهشهای انجام شده در چند دهه اخیر در حوزه درمانهای روانشناختی اختلالهای وسواس نشان میدهد که از بین درمانهای غیردارویی، درمان رفتاریِ مواجهه و پیشگیری از پاسخ و درمان شناختی_رفتاری برای درمان این اختلال از اثربخشی بالایی برخوردارند و تقریباً بین 15 تا 38 درصد بیماران اختلال وسواس پس از دوره کامل درمان بهبود قابل توجهی را نشان میدهند (Podea, Suciu, Suciu & Ardelean, 2009)؛ اما این درمان محدودیتهایی نیز دارد، از جمله اینکه حدود 8 تا 22 درصد بیماران اختلال وسواس عملی از شروع درمان خودداری میکنند (Twohig, Vilardaga, Levin & Hayes, 2015) و تقریباً 25 درصد بیماران، درمان را قبل از اتمام ترک میکنند (Abramowitz, Lackey & Wheaton, 2009). همچنین به طور تقریبی 30 تا 40 درصد بیماران وسواسی پاسخ ضعیفی به درمان مواجهه و پیشگیری از پاسخ میدهند (Maher, Huppert, Chen, Duan & Foa, 2010) و تنها 25 درصد بیماران بهبودی کامل را پس از درمان مذکور تجربه میکنند (Akbari & Hosseini, 2017).
بر اساس یافتههای پژوهشی در سالهای اخیر یکی از متداولترین رویکردهای درمانی که سبب کاهش شدت و احتمال عود نشانههای وسواس میشود، درمانهای موج سوم است. درمانهای موج سوم طیف گستردهای از درمانها را در برمی‌گیرد و حتی برخی از این دیدگاههای موج سومی به خوبی در درون مدلهای شناختی سنتی ادغام شدهاند. در حالی که دیدگاههای دیگر مانند درمان مبتنی بر تعهد و پذیرش به نظر میرسد بر اساس مفروضههای فلسفی زیربناییشان، از جریان اصلی درمان شناختی متفاوت باشند (Makris & Dorstyn, 2022).
در همین راستا، درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد پیش قراول این نگاه تازه به درمان اختلال وسوس فکری-عملی است که برخلاف رویکردهای شناختی_رفتاری که بر تغییر محتوای افکار بیماران اختلال وسواس فکری-عملی متمرکز است، بر فرایند افکار و ارتباط افراد با افکارشان تمرکز میکند (Makris & Dorstyn, 2022). هدف از رویکردهای موج سوم در درمان اختلال وسواس فکری-عملی کمک به بیمار برای ایجاد ارتباط جدید با افکار وسواسی و احساسات اضطراببرانگیز است تا او بتواند وسواس فکری را فقط به صورت فکر و اضطرابش را به صورت هیجان تجربه نماید (Philip & Cherian, 2022).
با شروع بیماری همه گیر کووید-19 و دستورالعمل‌های جهانی در خصوص رعایت فاصله اجتماعی و قرنطینه جهت کاهش چرخه ی انتشار بیماری، بسیاری از مشاغل حضوری در جهان به سمت ارائه خدمات به صورت غیر حضوری حرکت کردند. مداخلات روانشناختی و مشاوره در حوزه های گوناگون از جمله خدماتی بود که با توجه به نیاز مراجعان به سرعت به صورت مجازی ارائه شد (Zemestani, Hosseini, Petersen, & Twohig, 2022). خدمات مجازی قبل از همهگیری بیماری کووید‌ـ19 نیز آغاز و در حال رشد بوده است بصورتیکه تخمین زده میشود در پنج سال قبل از همهگیری کووید-19، بین 5 تا 21 درصد از خدمات بهداشت روانی، با روشهای از راه دور ارائه شدهاند (Choi, Wilcock, Busch, Huskamp, Uscher-Pines & et al; 2019 Pierce, Perrin, & McDonald, 2020). اما با شیوع همهگیری و اجبار به قرنطینۀ خانگی و فاصله‌گذاری اجتماعی، مداخلات از راه دور رشد بیشتری داشته است (Glass & Bickler, 2021). استفاده از مداخلات مبتنی بر فناوری که در مجموع بهعنوان برنامه‌های سلامت از راه دور شناخته میشود، به‌طور فزاینده‌ای بهعنوان فعالیتی متداول در زمینۀ مداخلات سلامت روانی تبدیل شد (Lopez, Schwenk, Schneck, Griffin & Mishkind, 2019). با در نظر گرفتن شیوع بالای اختلال وسواس فکری-عملی، و نقص در عملکردهای مختلف بیماران و نیز هزینههای مستقیم و غیرمستقیمی که این اختلال بر فرد، خانواده و جامعه تحمیل میکند و با توجه به نتایج و شواهد پژوهشی متفاوت مطرح شده در مورد کارآیی روشهای درمانی موجود، ضرورت بررسی شیوههای درمانی کارآمد برای اختلال وسواس فکری-عملی در فضای مجازی مشخص میشود (Sakoman, Jendricko, Zegura, Skelin & Brecic, 2021).
روشهای ارائه مشاوره و درمان در بستر مجازی متنوع بوده که در این میان میتوان به مشاوره تلفنی، مشاوره فردی مجازی و مشاوره گروهی مجازی اشاره کرد. اما مشکل و خلأ پژوهش آنجاست که پژوهشهای انجام شده در این حوزه عموماً پیش از شیوع کرونا بوده، و عمدتاً در فرهنگهای غربی و یا آسیای شرقی مانند چین انجام گرفتهاند که با فرهنگ حاضر در ایران تفاوت دارند.
علاوه بر این درمانهای مانند پذیرش و تعهد غنی شده با شفقت در پژوهشها اغلب به صورت حضوری انجام شدهاند و این در حالی است که با شیوع کرونا، درمانهای حضوری به علت رعایت مسائل بهداشتی در جامعه و نیز قرنطینههای اجتماعی، کاهش یافت و لزوم مشاوره و درمان به صورت مجازی مشاهده گردید (Benatti & et al, 2020). برخلاف یافته‌هایی که از اثربخشی مداخلات از راه دور پشتیبانی میکند، برخی مشاوران به‌دلیل نگرانی از تأثیر منفی استفاده از فناوری بر اتحاد درمانی، دربارۀ مداخله از راه دور تردید دارند (Richards, Simpson, Bastiampillai, Pietrabissa, & Castelnuovo, 2018) که سبب میشود نتایج پژوهشهای پیشین را با شک و تامل بیشتری نگاه کنند.
عموم پژوهشهای موجود و انجام شده در راستای اثر درمانهای مجازی پیش از شیوع و همهگیری کرونا بوده و اطلاعات و پژوهشهای اندکی در این مورد به ویژه در بافتار فرهنگِ درمانی ایران در دسترس است. همچنین پرسشهای بسیاری وجود دارد که آیا سرفصلهای موجود در پروتکلهای درمان حضوری مشابه با بستههای مجازی میتواند به همان اندازه اثربخش باشند و با وجود آنکه تحقیقات متعددی در زمینه درمان وسواس با رویکردهای مختلف به صورت حضوری انجام شده است ولی پژوهشی برای درمان افراد مبتلا به وسواس فکری-عملی به صورت مجازی یافت نشد. لذا مسئله اصلی پژوهش این است که شیوههای مشاورهای تلفنی، فردی مجازی و گروهی مجازی چه تأثیری بر علائم وسواس و افسردگی بیماران مبتلا به وسواس فکری و عملی دارند؟
فرضیه‌ها
1-بین میانگین نمرات علائم وسواس در سه گروه مشاوره تلفنی، مشاوره فردی مجازی و مشاوره گروهی مجازی و گروه کنترل مبتلا به وسواس فکری و عملی در مرحله پس آزمون و پیگیری تفاوت معناداری وجود دارد.
2- بین میانگین نمرات علائم افسردگی در سه گروه مشاوره تلفنی، مشاوره فردی مجازی و مشاوره گروهی مجازی و گروه کنترل مبتلا به وسواس فکری و عملی در مرحله پس آزمون و پیگیری تفاوت معناداری وجود دارد.
روش
روش پژوهش، جامعه آماری و نمونه: در این پژوهش از روش شبهآزمایشی از نوع پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری استفاده شده است. جامعه این پژوهش شامل کلیه‌ی بیماران مبتلا به اختلال وسواس فکری - عملی در سال 1401-1400 شهر اصفهان است که جهت درمان به یکی از مراکز مشاوره و خدمات روانشناختی شهر اصفهان مراجعه نمودند. جهت انتخاب نمونه در ابتدا فراخوانی بهصورت مجازی در گروههای مختلف مبنی بر درمان وسواس به سه روش تلفنی، فردی و گروهی مجازی به صورت رایگان گذاشته شد و 68 نفر متقاضی برای مشارکت در طرح پژوهش اعلام آمادگی کردند. لذا روش نمونه‌گیری در دسترس بود. متقاضیان به ترتیب زمان اعلام آمادگی توسط پژوهشگر مصاحبه بالینی شدند و 40 نفر که ملاکهای ورود به پژوهش را احراز کرده بودند، به صورت تصادفی به 4 گروه تلفنی، فردی مجازی، گروه درمانی مجازی و کنترل تقسیم شدند. لازم به ذکر است که حضور نمونه‌ها در گروه گواه و آزمایش مستلزم شرایطی چون سن بین 18 تا 60 سال، تحصیلات حداقل دیپلم، داشتن علائم وسواس و افسردگی (سنجش با آزمون و مصاحبه) و عدم وجود اختلالات سایکوتیک بود. همچنین شرایطی که سبب خروج افراد از پژوهش میشد شامل غیبت بیش از دو جلسه، عدم مهارت لازم برای استفاده از رایانه و موبایل و عدم تمایل آزمودنی به ادامه ی پژوهش میشد. همچنین جهت جمعآوری دادهها و نیز ارائه درمان از ابزارها و درمانهای ذیل استفاده شد.
مقياس وسواس فکري و عملي ييل- براونYale- Brown Obsessive- Compulsive Scale)): این مقياس شامل 10 سؤال است كه توسط متخصص باليني اجرا ميشود و جدا از نوع (محتوا) يا تعداد نشانهها، شدت افكار و اعمال وسواسي را نيز مي‌سنجد (Goodman, Price, Rassmussen, Mazure, Fleischman & et al. 1989). این مقیاس سه بخش عمده دارد: اولاً، مصاحبه‌گر تعريف و مثال‌هايي از افكار و اعمال وسواسي به پاسخگر ارائه مي‌دهد. ثانياً، مصاحبه‌گر با استفاده از فهرستي حاوي 64 نوع شايع افكار و اعمال وسواسي، الگوي فعلي و نيز گذشته افكار و اعمال وسواسي پاسخگر را مشخص مي‌نمايد. قسمت سوم شامل ده سؤال اصلي، يك مؤلفه بررسي شش گزينه‌اي و سه ارزيابي كلي ميشود. ده سؤال اصلي و شش سؤال بررسي هر كدام روي يك مقياس پنج گزينه‌اي از صفر (اصلاً) تا 4 (شديد يا سخت) درجه‌بندي مي‌شوند. به عنوان نمونه سوال اول، : چه مدت از وقت تان در طول روز صرف افکار وسواسی می شود؟فقط ده سؤال اصلي در نمرات كلي و زيرمقياسها محاسبه مي‌شوند و همه داده‌هاي روانسنجي به اين ده سؤال اول اشاره دارند. نمرات شدت افکار وسواسی (سؤالات 1-5) و اعمال وسواسی (سؤالات 6-10) پنج ویژگی نشانه را می‌سنجد: مدت/فراوانی، تداخل در عملکرد شغلی یا اجتماعی، پریشانی همراه با نشانه، میزان مقاومت و میزان ادارک فرد از کنترلناپذیری افکار یا اعمال وسواسی. معمولاً متداولترین نمرهای که گزارش میشود نمره شدت کل با جمع ده سؤال اصلی است. دو سوال اضافی، (1 و 6)، طولانیترین دوره‌ای که افراد در یک روز عادی بدون افکار یا اعمال وسواسی هستند را بررسی میکند، اما نمرات این سوالات در نمره کل، وارد نمی‌شود. توافق بین ارزیابان در مورد ده سؤال اصلی عالی است و در سه مطالعه از 76/0 تا 97/0 گزارش شده است (Goodman & et al. 1989; Nakagawa, Marks, Takei, De Araujo, & Ito, 1996; Woody, Steketee, & Chambless, 1995). در ایران دادفر و همکاران بوالهری، ملکوتی و بیان زاده (Dadfar, Boulhary, Malakoti & Bayanzade, 2002) پایایی بین مصاحبه کنندگان را برای این مقیاس 98/0، ضریب همسانی درونی آن را 89/0 و ضریب پایانی آن به روش بازآزمایی را در فاصله دو هفته 84/0 گزارش کردند. همچنین روایی تشخیصی آن با پرسشنامه افسردگی بک و مقیاس درجه بندی اضطراب‌ها میلتون به ترتیب 64/0 و 59/0 گزارش شده است.
پرسشنامه افسردگی بک ویرایش دوم (Beck Depression Inventory-II :(BDI-II) این آزمون، نسخه تجدیدنظر شده نسخه اصلی آزمون خودگزارشگر بك (Beck, Ward, Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961) است. این پرسشنامه 21 آیتم دارد که برای سنجش علائم و شدت افسردگی در بزرگسالان و نوجوانان 13 سال به بالا کاربرد دارد. هر آیتم، نمرهای بین صفر تا سه میگیرد و محدوده نمره کل بین 0 تا 63 خواهد بود. به عنوان نمونه سوال اول:- احساس غم نمی کنم. - احساس غم می کنم. -همیشه غمگینم و نمی توانم از آن خلاص شوم. -آنقدر غمگین و افسرده ام که طاقتم تمام شده. به طور کلی، ضرایب همسانی درونی هر یك از آیتمها و سایر مشخصههای آماری پرسشنامه و ضریب آلفای کرونباخ نشان میدهد که این پرسشنامه در جمعیت ایرانی از اعتبار مناسبی برخوردار است. ضریب اعتبار کل پرسشنامه برای هر 21 آیتم برابر با 91/0 به دست آمده است (Stephen Dobson, Mohammad Khani, Masah Cholabi, 2006). همچنین ضریب آلفای کرونباخ برای کل پرسشنامه با روش همسانی درونی 86/0 تعیین شده است (Rajabi, Karjo Kasmai, Jabari, & Alibazi, 2001).
فرم اطلاعات جمعیت شناختی: به منظور جمعآوری اطلاعات فردی آزمودنیها، برگ اطلاعات فردی توسط پژوهشگر طراحی شد. در این برگه اطلاعاتی مانند سن، جنسیت، وضعیت تأهل، میزان تحصیلات، وضعیت اشتغال از بیماران درخواست شد.
در این مرحله، برای تدوین بستههای درمانی محتوای جلسات درمانی، بر اساس مؤلفههای درمان مبتني بر پذيرش و تعهد غنی شده با شفقت بر اساس راهنماي درماني تهيه و تدوين شد و (Daneshmandi, Izadi, & Abedi, 2016 )و با به کارگیری مضامین حاصل از مصاحبه‌های نیمه ساختاریافته به سه فرمت اجرایی دست یافته شد که ارزیابی اعتبار آن مطلوب و 98/0 بود.
چکیده‌ای از محتوای جلسات درمانی تلفنی، فردی مجازی و گروه درمانی مجازی در جدول یک ارائه شده است. همچنین جدول دو فرمت اجرای مشاورههای تلفنی، فردی مجازی و گروه درمانی مجازی را نشان میدهد.
جدول1. چکیده‌ی محتوای بستههای درمانی مجازی وسواس
هدف: مفهوم سازی و درماندگی خلاق شیوه کار: وصل شدن به مراجع، سراغ مشکل مراجع رفتن، استفاده از جدول تحلیل کارکردی ،درماندگی خلاق با استعاره چاله، تکلیف: تهیه فرمی که بیلچه های این هفته و خسارت آنها یادداشت شود. | جلسه اول |
هدف: استدلال مشفقانه شیوه کار: سراغ گرفتن از تمرین و تکلیف جلسه قبل، تمرین استدلال مشفقانه (انواع خودها)، تمرین ذهن آگاهی و انواع خود تکلیف: کشف انواع خودها | جلسه دوم |
هدف: کنترل مسئله است (مشفقانه) شیوه کار: سراغ گرفتن ازتمرین و تکلیف جلسه قبل،تفاوت دنیای درون و بیرون، استدلال مهربانانه، کشف و جستجوی خود مشفق،کنترل مسئله است، رنج پاک و ناپاک، سراغ گرفتن از خودها تکلیف: 1 -چگونه رنج پاک به رنج ناپاک تبدیل میشود 2 -خودها چه میگویند؟ یادداشت شود.
|
جلسه سوم |
هدف: پذیرش مشفقانه و رفتار مشفقانه شیوه کار: سراغ گرفتن از خود مهربان ، بررسی تجربه مراجع با خود مهربان در هفته ای که گذشت، چرا کنترل می کنیم؟ پذیرش مشفقانه جایگزین کنترل با استعاره مهمان، تهیه فهرستی از اعمال وسواسی، تجربه مهربانی، تعریف رفتار مشفقانه و انواع آن و ربط دادن این فهرست به رفتار مهربانان تکلیف:فعال کردن خود مشفق و انجام یک یا دو رفتار مشفقانه | جلسه چهارم و پنجم |
هدف: تقویت مولفه های مراقبتی و تصریح ارزش ها شیوه کار: سراغ گرفتن از خود مشفق،سراغ گرفتن از تمرینات پذیرش مشفقانه و تجربه مراجع،تمرین هل دادن کاغذ برای ارتباط بهتر با موضوع پذیرش مشفقانه ،شروع موضوع ارزشها، تمرین مهربانی گرفتن از دیگران، تأکید بر خود مشفق، تمرین تصریح ارزشها با استعاره، تمرین تصویرسازی ذهنی تکلیف: هر جلسه تمرینات مرتبط با پذیرش مشفقانه |
جلسه ششم، هفتم، هشتم و نهم |
هدف: تعهد مشفقانه به ارزشها شیوه کار: سراغ گرفتن از خود مشفق و تمرینات تعیین شده، کمک به مراجع برای هدف گذاریSMART، تعریف اعمال ارزش محور برای اهداف تعیین شده تکلیف:تعیین یک یا دو عمل ارزش محور برای اهداف تعیین شده و ادامه فهرست پذیرش مشفقانه | جلسه دهم، |
هدف: رهایی از ذهن(مشفقانه) شیوه کار: سراغ گرفتن از خود مهربان و تجربه مراجع با تمرینات پذیرش مشفقانه، استعاره اتوبوس، تمرین دستها، کمک به مراجع برای تجربه رهایی از ذهن در حین انجام اعمال ارزش محور و نیز تجربه پذیرش مشفقانه ، تمرین تماشا و توجه مشفقانه با استعاره آب و هوا، جمع‌بندی .تعیین زمان جلسه پیگیری تکلیف: تعیین تکلیف ارزش محور و پذیرش محور | جلسه یازدهم و دوازدهم |
جدول 2. شکل فرمت اجرای روشهای مشاوره مجازی وسواس
تلفنی
| 1-پیامک یادآوری: یادآوری زمان جلسه در روز قبل از آن 2-ایجاد حس حضور: استفاده از هندزفری برای مشاور ومراجع به منظور ارتباط بهتر ، درمانگر و مراجع هر دو در اتقاق با درب بسته و تنها باشند(رازداری)، سراغ گرفتن از اینجا و اکنون مراجع، 3-اتحاد درمانی: نظر مراجع و احساسش در مورد این فرم از درمان(چه چیزی اکنون درونش در جریان است)، سهیم کردن احسا سات مشاور با مراجع برای ارتباط بهتر(اعتبار بخشی و همدلی با احساسات ناخوشاند مراجع به مشاوره مجازی)، لحن دلنشین مشاور، نشان دادن احساسات با تن صدا، کسب احساس آرامش از مشاور 4-انتقال مفاهیم: کمک به تصویرسازی مراجع برای درک بهتر، رسم کردن یا کشیدن به طور همزمان توسط مراجع و مشاور، کسب احساس آرامش از مشاور 5-دسترسی راحت: ارتباط از طریق پیامک در فاصله‌ی بین جلسات |
فردی مجازی
| 1-پیامک یادآوری: یادآوری زمان جلسه در روز قبل از آن 2-ایجاد حس حضور : استفاده از هندزفری برای مشاور و مراجع به منظور ارتباط بهتر ، درمانگر و مراجع هر دو در اتقاق با درب بسته و تنها باشند(رازداری)، چایی یا هرنوشیدنی با یکدیگر به طور همزمان،، مراجع و درمانگرهر دولباس رسمی دارند 3-اتحاد درمانی: بهتر است مراجع اتاق را به درمانگر نشان دهد و درمانگر نیز به منظور ایجاد اعتماد ورابطه درمانی بهتر، فضایی که در آن مشاوره میدهد را به مراجع نشان دهد. لحن دلنشین مشاور، گشودگی مشاور، نوع نگاه مشاور 4-انتقال مفاهیم: انجام تمرینات در حین جلسه، ارسال اشکال،تصاویر و یا انیمیشن های مربوطه، 5- دسترسی راحت : ارتباط از طریق پیام و ویس در فاصله ی بین جلسات |
گروه درمانی مجازی
| 1-پیامک یادآوری: یادآوری زمان جلسه در روز قبل از آن 2- حضور اپراتور: حضور یک اپراتور در طول جلسه ضرورت دارد، ارسال لینک جلسه برای اعضا قبل از جلسه گروهی، پی گیری عدم حضور بعضی از اعضا در شروع جلسه و رفع اشکالات سیستمی آنها 3- ایجاد حس حضور: استفاده از هندزفری برای مشاور و مراجعین به منظور ارتباط بهتر، درمانگر و مراجع هر دو در اتقاق با درب بسته و تنها باشند، مراجع و درمانگرهر دولباس رسمی دارند. خوردن چایی یا هرنوشیدنی با یکدیگر به طور همزمان، 4- اتحاد درمانی: بهتر است مراجع اتاق را به درمانگر نشان دهد و درمانگر نیز به منظور ایجاد اعتماد ورابطه درمانی بهتر، فضایی که در آن مشاوره میدهد را به مراجعان نشان دهد(رازداری)، فرصت دادن به کلیه ی اعضا به طور یکسان برای مشارکت در گروه، لحن دلنشین مشاور، گشودگی مشاور، نوع نگاه مشاور 5- انتقال مفاهیم: انجام تمرینات در حین جلسه، به اشتراک گذاشتن اشکال،تصاویر و یا انیمیشن های مربوطه در طول جلسه و ارسال آنها برای مراجعین 6- دسترسی راحت: ارتباط از طریق پیام و ویس در فاصله ی بین جلسات |
روش اجرا و تجزیه و تحلیل دادهها
ابتدا قرار جلسه‌ی اول به صورت مجازی برای تک تک افراد شرکت کننده جهت جلسه توجیهی و جمعآوری پیشآزمون به طور جداگانه ترتیب داده شد. سپس مراجعان به روش تلفنی و فردی مجازی هر کدام به صورت فردی طی سه ماه (هر هفته 1 جلسه) تحت 12 جلسه درمانی فردی قرار گرفتند و جلسات گروه درمانی مجازی نیز همزمان بهصورت هفتگی به مدت سه ماه برگزار شد و گروه گواه در لیست انتظار باقی ماندند و بعد از پیگیری تحت 12 جلسه گروه درمانی مجازی قرار گرفتند. لازم به ذکر است در هر سه گروه آزمایش یکی از آزمودنیها به علت عدم شرکت در تمام جلسات (به دلایل شخصی) از پژوهش کنار گذاشته شدند و به منظور همسان سازی گروهها یک آزمودنی از گروه گواه هم حذف شد. جلسات مجازی فردی در محیط گوگل میت یا واتساپ و گروه درمانی در محیط گوگل میت اجرا شد. سپس برای شرکتکنندگان جلساتی جداگانه به صورت مجازی به منظور جمعآوری پسآزمون ترتیب داده شد. یک ماه پس از اتمام جلسات مداخله درمانی، آزمودنیها هم در گروه آزمایشی و هم در گروه گواه مجدداً به تکمیل پرسشنامه‌ها جهت سنجش مرحله پیگیری اقدام نمودند.
لازم به ذکر است جهت ملاحظات اخلاقی، این پژوهش توسط کمیته اخلاق پژوهش دانشگاه خمینیشهر از نظر اخلاق پژوهش مورد تایید قرار گرفت (IR.IAU. KHSH.REC.1400.024). همچنین در مرحله اجرای مداخلات، در جلسه فردی قبل از شروع جلسات مداخله، برای هر کدام از شرکتکنندگان در مورد شرایط و ساختار جلسات توضیحات ارائه شد و در صورتی که تمایل به حضور در این جلسات را داشتند، وارد گروههای آزمایش میشدند. علاوه بر این، نتایج اجرای مداخله‌ها در صورت تمایل برای شرکتکنندگان، تفسیر میشد. شرکتکنندگان آزاد بودند هر زمان و به هر دلیلی که می‌خواستند از ادامه شرکت در پژوهش انصراف دهند.
تجزیه و تحلیل دادهها به کمک نرم افزار SPSS ویرایش 26 و در بخش توصیفی و استنباطی صورت گرفت. در بخش توصیفی از میانگین و انحراف معیار و در سطح استنباطی، آزمون t زوجی و تحلیل کوواریانس به کار گرفته شد.
یافتهها
در جدول 3 توزیع فراوانی گروههای پژوهش در متغيرهای جمعیتشناختی افراد مبتلا به وسواس فکری - عملی ارائه شده است:
جدول3. فراواني و درصد فراواني گروههاي پژوهش در متغيرهای سن، مدرک و جنسیت
متغير و سطوح آن | مشاوره تلفنی (درصد) | فردی مجازی (درصد) | گروهی مجازی (درصد) | كنترل (درصد) | مقدار خيدو | معناداري |
تا 35 سال | 5 (6/55) | 4 (4/44) | 6 (7/66) | 3 (3/33) | 11/1 | 774/0 |
36 تا 45 سال | 3 (3/33) | 4 (4/44) | 3 (3/33) | 5 (6/55) | 733/0 | 856/0 |
46 تا 55 سال | 0 (0) | 1 (1/11) | 0 (0) | 1 (1/11) | 0 | 1 |
56 سال و بالاتر | 1 (1/11) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | - | - |
ديپلم | 1 (1/11) | 1 (1/11) | 0 (0) | 1 (1/11) | 0 | 1 |
فوقديپلم و ليسانس | 7 (8/77) | 5 (6/55) | 4 (4/44) | 5 (6/55) | 905/0 | 824/0 |
ارشد و دكتري | 1 (1/11) | 3 (3/33) | 5 (6/55) | 3 (3/33) | 667/2 | 446/0 |
مرد | 2 (2/22) | 1 (1/11) | 3 (3/33) | 3 (3/33) | 22/1 | 748/0 |
زن | 7 (8/77) | 8 (9/88) | 6 (7/66) | 6 (7/66) | 407/0 | 939/0 |
چنانکه در جدول 3 مشاهده میشود، تفاوت معناداری بین تعداد خانمها در گروههای مختلف پژوهش وجود ندارد. این نتیجه برای مردان نیز برقرار است. به عبارت دیگر تعداد مردان در گروههای مختلف، تفاوت معنادار با یکدیگر ندارد (05/0<P). همچنین مشاهده می-شود تفاوت تعداد افراد با مدرک ارشد و دکتری در گروه مختلف معنادار نیست (05/0<P). این نتیجه برای تعداد افراد با مدرک فوق دیپلم و کارشناسی و حتی برای هر گروه سنی نیز برقرار است. در ادامه به میانگین و انحراف معیار علائم وسواس و افسردگی در گروهها طی مراحل پس آزمون و پیگیری پرداخته شده است و میانگین نمرات هر مرحله با مرحله پیش آزمون به روش آزمون t زوجی مقایسه شده است.
جدول4. میانگین و انحراف معيار علائم وسواس در دو مرحله زمانی و مقایسه هر مرحله با مرحله پیش آزمون به تفکیک گروهها
گروه | زمان | وسواس | افسردگی | ||||||
M | SD | آماره t | معناداری | M | SD | آماره t | معناداری | ||
مشاوره تلفنی | پسآزمون | 67/13 | 24/3 | 458/8- | 0001/0 | 88/27 | 11/7 | 343/9- | 0001/0 |
پیگیری | 56/14 | 96/2 | 846/5- | 0001/0 | 78/27 | 81/6 | 517/11 - | 0001/0 | |
مشاوره گروهی مجازی | پسآزمون | 00/16 | 65/1 | 549/6- | 0001/0 | 12/27 | 97/6 | 224/7- | 0001/0 |
پیگیری | 11/14 | 71/2 | 394/5- | 0001/0 | 78/27 | 79/6 | 774/5- | 0001/0 | |
مشاوره فردی مجازی | پسآزمون | 11/22 | 62/5 | 406/4- | 002/0 | 43/37 | 27/8 | 157/7- | 0001/0 |
پیگیری | 77/21 | 04/5 | 266/6- | 0001/0 | 31/38 | 67/8 | 249/6- | 0001/0 | |
گروه كنترل (گواه) | پسآزمون | 00/12 | 04/3 | 820/3 | 005/0 | 67/30 | 55/4 | 391/3 | 202/0 |
پیگیری | 11/13 | 52/2 | 077/3 | 015/0 | 44/30 | 97/3 | 879/1 | 097/0 | |
نتایج جدول 4 نشان میدهد در گروههای مشاوره تلفنی، مشاوره گروهی مجازی و مشاوره فردی، نمره وسواس افراد در مرحله پس آزمون نسبت به مرحله پیش آزمون و همچنین نمرات مرحله پیگیری نسبت به مرحله پیش آزمون کاهش معناداری داشته است. زیرا از یک طرف معناداری کمتر از 05/0 است (05/0>P) و از طرف دیگر مقدار آماره t منفی است. این در حالیست که در گروه کنترل نمرات وسواس در مرحله پس آزمون و پیگیری افزایش معناداری نسبت به مرحله پیش آزمون داشته است. همچنین مشاهده میشود نمرات افسردگی افراد در مرحله پس آزمون نسبت به مرحله پیش آزمون و همچنین مرحله پیگیری نسبت به مرحله پیش آزمون کاهش معناداری دارد (05/0>P) ولی در گروه کنترل
تفاوت معناداری در افسردگی گروه کنترل مرحله پس آزمون و پیگیری نسبت به مرحله پیش آزمون وجود ندارد (05/0<P). نتایج این مقایسه در نمودار زیر نشان داده شده است.
شکل1: مقایسه میانگین نمرات وسواس و افسردگی در گروههای مختلف و مراحل مختلف
جدول 5. نتایج آزمون شاپیرو-ویلک و آزمون لوین علائم وسواس و افسردگی
گروه | آزمون شاپیرو-ویلک | |||||||
وسواس (پیش آزمون) | افسردگی (پیش آزمون) | |||||||
آماره | معناداری | آماره | معناداری | |||||
مشاوره تلفنی | 958/0 | 773/0 | 961/0 | 807/0 | ||||
مشاور فردی مجازی | 952/0 | 716/0 | 957/0 | 865/0 | ||||
مشاوره گروهی مجازی | 903/0 | 270/0 | 851/0 | 076/0 | ||||
کنترل | 890/0 | 199/0 | 988/0 | 993/0 | ||||
آزمون لوین | ||||||||
مرحله | وسواس | افسردگی | ||||||
آماره | معناداری | آماره | معناداری | |||||
پس آزمون | 486/1 | 237/0 | 82/0 | 492/0 | ||||
پیگیری | 376/0 | 771/0 | 391/0 | 033/1 | ||||
چنانکه در جدول 5 مشاهده میشود، علائم وسواس و افسردگی در مرحله پيشآزمون داراي توزيع نرمال است (05/0<P) همچنین چنانکه در جدول مشاهده میشود، همگونی واریانس بین گروهها ( آزمون لوین) در مرحله پس آزمون و هم در مرحله پیگیری برای هر دو متغیر وسواس و افسردگی معنادار است (05/0<P)
جدول 6. نتایج تحلیل کواریانس برای علائم وسواس و افسردگی در مرحله پس آزمون و پیگیری
وابسته منبع اثر | مجموع مجذورات | DF | میانگین مجذورات | F | معناداری | مجذور اتا | توان آزمون | |
وسواس (پس آزمون) | پیش آزمون | 223/259 | 1 | 223/259 | 272/46 | 0001/0 | 599/0 | 00/1 |
گروه | 527/600 | 4 | 132/150 | 799/26 | 0001/0 | 776/0 | 00/1 | |
افسردگی(پس آزمون) | پیش آزمون | 099/1238 | 1 | 099/1238 | 204/142 | 0001/0 | 821/0 | 00/1 |
گروه | 359/793 | 4 | 340/198 | 781/22 | 0001/0 | 746/0 | 00/1 | |
وسواس (پیگیری) | پیش آزمون | 696/187 | 1 | 696/187 | 708/29 | 0001/0 | 489/0 | 00/1 |
گروه | 420/463 | 4 | 855/115 | 337/18 | 0001/0 | 703/0 | 00/1 | |
افسردگی(پیگیری) | پیش آزمون | 321/1106 | 1 | 321/1106 | 476/94 | 0001/0 | 753/0 | 00/1 |
گروه | 674/945 | 4 | 418/236 | 189/20 | 0001/0 | 723/0 | 00/1 | |
نتایج تحلیل کواریانس جدول 5 نشان میدهد بین میانگین وسواس مرحله پس آزمون و پیگیری در گروههای مختلف تفاوت معناداری وجود دارد (05/0>P). به عبارت دیگر مشاورههای مختلف سبب تغییر در نمره وسواس افراد در مرحله پس آزمون و هم در مرحله پیگیری میشود. نتایج آزمون تعقیبی بنفرونی نشان میدهد میانگین نمرات وسواس در مرحله پسآزمون در سه گروه مشاوره تلفنی، مشاوره فردی مجازی و مشاوره گروهی مجازی تفاوت معناداری با گروه کنترل دارد. .همچنین نتایج بنفرونی نشان میدهد بین میانگین وسواس گروه مشاوره تلفنی با مشاوره گروهی مجازی تفاوت معنادار است این در حالیست که گروه مشاوره تلفنی با گروه مشاوره فردی مجازی از نطر میانگین وسواس تفاوت معناداری با یکدیگر ندارند.
نتایج آزمون بنفرونی در مرحله پیگیری نشان میدهد میانین نمرات وسواس سه گروه مشاوره تلفنی، مشاوره فردی مجازی و مشاوره گروهی مجازی تفاوت معناداری با یکدیگر ندارند و هر سه گروه تفاوت معناداری با گروه کنترل دارند.
نتایج تحلیل کواریانس جدول 5 نشان میدهد بین میانگین افسردگی گروههای مختلف هم در مرحله پیگیری و هم در مرحله پس آزمون تفاوت معنادار وجود دارد. (05/0>P). .نتایج آزمون تعقیبی بنفرونی نشان میدهد میانگین نمرات افسردگی در مرحله پسآزمون در سه گروه مشاوره تلفنی، مشاوره فردی مجازی و مشاوره گروهی مجازی تفاوت معناداری با گروه کنترل دارد.این در حالیست که نمرات افسردگی گروه مشاوره تلفنی، مشاوره فردی مجازی و مشاوره گروهی مجازی تفاوت معناداری با یکدیگر ندارند.این نتیجه برای مرحله پیگیری نیز برقرار است. بنابراینن فرضيه اول پژوهش مبنی بر اینكه بین میانگین نمرات علائم وسواس در سه گروه مشاوره تلفنی، مشاوره فردی مجازی و مشاوره گروهی مجازی و گروه کنترل مبتلا به وسواس فکری و عملی در مرحله پس آزمون و پیگیری تفاوت معناداری وجود دارد، به اینصورت تاييد میشود که بين سه گروه مشاوره با يكديگر تفاوت معناداري وجود ندارد. وفرضيه دوم پژوهش مبنی بر اینكه بین میانگین نمرات افسردگی در سه گروه مشاوره تلفنی، مشاوره فردی مجازی و مشاوره گروهی مجازی و گروه کنترل مبتلا به وسواس فکری و عملی در مرحله پس آزمون و پیگیری تفاوت معناداری وجود دارد، به اینصورت تاييد میشود که بين سه گروه مشاوره با يكديگر تفاوت معناداري وجود ندارد.
بحث و نتیجهگیری
هدف از این پژوهش مقایسه تأثیر مشاوره ی فردی تلفنی، فردی مجازی و گروهی مجازی بر علایم وسواس و افسردگی مراجعان مبتلا به OCD شهر اصفهان بود. یافتههای این پژوهش مبنی بر تفاوت معنادار میان میانگین نمرات علائم وسواس و افسردگی در سه گروه مشاوره تلفنی، مشاوره فردی مجازی و مشاوره گروهی مجازی و گروه کنترل مبتلا به وسواس فکری و عملی در مرحله پسآزمون و پیگیری بود که همسو با پژوهشهای پیشین بود. در تبیین این یافته باید گفت که مشاوره مجازی این امکان را میدهد که بدون خجالت و رودررویی مراجع با درمانگر، حرفهای خود را بیان نمایند. این مزیت مشاوره مجازی در این است که در برابر سؤالهایی که مشاور از مراجع میپرسد، نگران قضاوت نباشد. خیلی از مراجعان در برابر قضاوت دیگران عجز نشان میدهند؛ لذا ممکن است خیلی از واقعیات زندگی را مخفی کنند. مشاوره مجازی، مراجع را در گفتن واقعیتها یاری میکند و این نکتهای است که برای بهبودی وسواس نیاز است تا تمام واقعیتهای فردی، ذهنی و روابط درون خانواده بی کم و کاست با درمانگران در میان گذشته شود (Ergenc & et al, 2020). بنابراین میتوان گفت که مشاوره مجازی اعم از تلفنی، فردی مجازی و گروهی مجازی در درمان روانشناختی بیماریهای وسواس نقش چشمگیری داد. مراجع میتواند حتی با یک تلفن از توصیههای مشاوره استفاده کند. از طرفی برخی از بیماران مبتلا به اختلال وسواس زمانی که مرکز مشاوره مراجعه میکنند فکر میکنند همه چیز کثیف است یا مدام باید دستهایشان را بشویند و به چیزی دست نزنند. این موضوع تمرکز آنها را از موضوع اصلی پرت خواهد کرد. اما با استفاده از مشاوره مجازی، درمانگر گویی به خانه مراجع میرود و بر موضوع تمرکز میکنند (Keeley & et al, 2018).
همچنین با توجه به علل و دلایل متفاوت تمایل به شرکت در مشاوره و درمان مجازی، دستورالعمل‌هایی نیز برای افزایش ارتقای سطح کیفی و اتحاد درمانی در فضای مجازی وجود دارد که میتواند اثربخشی درمانهای مجازی را بیش از پیش نماید. به نظر میرسد درمانگر با اتحاد درمانی بالا و نیز با توجه کافی به آن، در مسیر درمان فعالانه در بافتار مجازی درمان تلاشی مضاعف میکنند (Makris & Dorstyn, 2022). در همین راستا Glass, & Bickler (2021) بیان میکند برای ایجاد اتحاد درمانی قوی در محیط‌های مجازی، از اعتباربخشیدن به صداها و تجربیات مراجعان استفاده میشود تا موانع اتحاد درمانی در این شرایط برطرف شود. همچنین، مشاوران برای اتحاد درمانی قوی در فضای مجازی با مراجعان خود باید هماهنگی خوبی داشته باشند تا مراجعان احساس کنند درمانگر در جلسۀ حضور مؤثر و مثمر ثمری دارد. این حضور مشترک میتواند هم‌گامی بین‌فردی را برانگیزد و احساس امنیت و ارتباط را افزایش دهد. علاوه بر این، موانع مطرح‌شده در ایجاد اتحاد درمانی و گام نهادن در مسیر بهبودی را میتوان با تدابیری حل کرد و مشاورانی که با خلاقیت خود، روشهای گوناگونی را برای ایجاد احساس آرامش در مراجعان ایجاد کرده بودند، موفقیت بیشتری در درمان داشتند و مراجعان آنها تمایل بیشتری به تکمیل جلسات و انجام تکالیف داشتند (Philip & Cherian, 2022). در نتیجه میتوان بیان کرد علیرغم وجود تفاوت در چگونگی درمان به شیوه های، تلفنی، مجازی فردی و گروهی، اما بنیانهای ساختاری که سبب درمان و بهبودی میشود در آنها یکسان بوده که میتواند علائم وسواس را کاهش دهد.
از سوی دیگر باید تأکید داشت که هر سه روش مجازی مورد استفاده در پژوهش حاضر مبتنی بر رویکرد پذیرش و تعهد غنی شده با شفقت بود که بر نشانهها و معیارهای ناکارآمد درونی که فرد برای توقف اعمال وسواسی بهکار میبرد، تأکید میکند. برمبنای این دیدگاه درمانی، تداوم این اختلال، ابتدا با فعال شدن باورهای شناختی ناکارآمد شروع میشود که فرد شناختهای مزاحم را بهعنوان نشانههایی از خطر ارزیابی میکند. ارزیابی منفی شناختهای مزاحم به نوبه خود منجر به بروز هیجانهای منفی شدیدی میشود. این شناختهای مزاحم، باورهایی درباره آیینمندیها را فعال مینماید که فرد را مشغول رفتارهای خنثیساز میشود تا خطر تهدید را کاهش دهد (Makris & Dorstyn, 2022)؛ لذا بسیاری از افراد مبتلا به این اختلال نمیخواهند یا نمیتوانند اضطراب همراه با مواجهه و جلوگیری از پاسخ را تحمل کنند. برخی از این افراد در حین درمان یا آن را رها کرده یا آن را نمیپذیرند و این عدم پذیرش درمان را به صورت رفتارهایی مثل غیبت در جلسات و عدم انجام تکالیف رفتاری نشان میدهند. فرایندهای مرکزی درمان اکت و خودشفقتورزی به دنبال آن است که به بیماران بیاموزد چگونه راهبردهای کنترل فکر را رها کنند، با افکار مزاحم آمیخته نشوند و چگونه هیجانات نامطبوع مثل اضطراب را بیشتر تحمل کنند (Akbari & Hosseini, 2017). در حقیقت استفاده از تکنیکهای تعهد و پذیرش میزان آزارندگی این موقعیتها را برای آزمودنیها کاهش میدهد وگرچه در این درمان فراوانی و محتوای فکر وسواسی به طور مستقیم هدف قرار داده نمیشد اما کاهش وسواس در نتیجه استفاده از تکنیکهای این درمان، منجر به کاهش افکار و اعمال وسواسی مربوط به اختلال وسواس شد. در این درمان بحثهای مفصلی پیرامون ارزشها و اهداف فرد و لزوم تصریح ارزشها توسط فرد شد. شاید یکی از دلایل دیگر کاهش نشانههای وسواس، تصریح ارزشها و پرداختن به ارزشها و اهداف مهم زندگی به جای پرداختن به اعمال وسواسی است. به عبارت دیگر در اینجا هدف کمک به فرد بود تا یک فکر وسواسی را فقط یک فکر تجربه کند و به جای پاسخ به آن، به انجام آنچه در زندگی برایش مهم و در راستای ارزشهایش است، بپردازد. بیماران آموختند که افکار وسواسی، به خودی خود مسأله نیست، بلکه مشکل آنها تلاش برای پاسخ به فکر وسواسی میباشد. بنابراین هدف این درمان افزایش خزانه رفتاری فرد در حضور رویدادهای فزاینده وسواس بود، چیزی که انعطافپذیری روانشناختی نامیده میشود. به طور کلی با توجه به ویژگی‌های افراد دارای وسواس که شامل اجتناب یا فرار از آمیختن با افکار و خاطرات، کوشش جهت کنترل افکار و احساسات، آمیختگی شناختی، الگوهای فکری تکراری، شناختهای منفی، دست کم گرفتن خود، تعقیب اهداف ناهمخوان با ارزشها و اشتباه در تعقیب اهداف ارزشی میباشد. مداخلات درمانی ناشی از رویکرد مبتنی برپذیرش و تعهد غنی شده با شفقت در قالب درمان مجازی توانسته است باعث تغییر در الگوهای اجتنابی اولیه، افزایش پذیرش، ارتقاء کیفیت زندگی، کاهش باورپذیری، انعطافپذیری، تغییر قضاوتها، تفاسیر و پیشبینیها، آشکار شدن عملکرد پنهان زبان، بهدستآوردن احساس تغییرپذیری و شناسایی اهداف و ارزشهای آزمودنیها تأثیرگذار باشد و منجر به بهبود وسواس فکری- عملی گردد (Zemestani & et al, 2022).
از یافتههای پژوهش حاضر میتوان چنین نتیجه گرفت که مشاوران و درمانگران با توجه به شیوع ویروس کرونا در زمان انجام پژوهش، استقبال گستردهای نسبت به درمانها و مشاوره مجازی داشتهاند تا بتوانند ارتباط خود را با مراجعان جهت حل مشکلات و بهبود اختلالهای روانی آنها حفظ کنند. این مسئله توسط برخی از مشاوران و مراجعان پذیرفته شده است؛ به نحوی که آنها میتوانند اطلاعات را از فضای مجازی تبادل کنند. در این بین عوامل جذابی در گرایش مراجعان به سمت درمانهای مجازی وجود دارد که از این میان میتوان به موارد چون گمنامی و حفظ هویت خود، احساس کنترل بر شرایط درمانی، احساس قدرت برابر با درمانگر، سهولت در دسترسی به مشاور، هزینههای اندک و عدم مشکلات حمل و نقل را اشاره کرد. از سوی دیگر این نوع از مشاوره دارای کارآمدی مناسبی جهت کاهش مشکلات وسواس و افسردگی نیز بوده است. درمان مبتني بر پذيرش و تعهد غنی شده با شفقت از ساير درمانها کارآمدی خود را به اثبات رسانیدهاند که حتی بيماران مزمن و مقاوم به درمان مانند وسواس و تا حدودی افسردگی را بهبود دادهاند. نتايج پژوهش نشان داد که تلفیق این درمانهای جدید و روزآمد با شیوه مجازی براي وسواس و مخصوصاً بيماراني كه با مواجهه رو در رو مشكل دارند، يك گزينه درماني مطلوب است. همچنین این رویکردها در قالب مجازی بر نشانهها و معیارهای ناکارآمد درونی که فرد برای توقف اعمال وسواسی و نشخوارهای فکری مربوط به افسردگی بهکار میبرد؛ تأکید میکند که با کاهش باورهای شناختی ناکارآمد باعث کاهش بروز هیجانهای منفی شدید شده که به تبع آن آیینمندیهای وسواسی و افکار منفی نیز خنثی میشود.
در پایان باید اشاره کرد که هر پژوهشي به شکل اجتنابناپذيري با محدوديتهايي روبهرو است كه تفسير و تعمیم يافتهها را با توجه به آن محدود میکند. از جمله محدوديتهاي پژوهش حاضر روش نمونهگيري بود که به دليل گروه هدف (بيماران وسواسی) و ملاکهاي ورود و خروج خاص آن و نيز محدوديتهاي موجود در زمان پژوهش ناشی از شیوع کرونا، نمونهگيري در دسترس بود. در پژوهش حاضر به دلیل محدودیتهای موجود نمونه‌ها فقط از نظر علائم وسواس وافسردگی سنجش شدند. در همین راستا انجام پژوهش در گروههاي درماني گستردهتر با نمونهگيري و گمارش تصادفي به منظور اطمينان بيشتر به يافتههاي درماني توصيه ميشود. از آنجا كه در اين پژوهش، در مراجعان مبتلا به وسواس تنها علائم وسواس و افسردگی مورد بررسی قرار گرفت لذا پیشنهاد میشود که بررسی علائم سایر اختلالهای همبود با این اختلال که شیوع بیشتری دارند (مانند اضطراب و مصرف مواد) انجام گیرد. از آنجا که مشاورههای مجازی با رویکرد مبتنی بر پذیرش و تعهد غنی شده با شفقت انجام شد، پیشنهاد میشود رویکردهای دیگر با همین روشهای مجازی انجام شود. با توجه به اینکه مشاورههای مجازی مدنظر در پژوهش حاضر برای افراد مبتلابه اختلال وسواس انجام گردیده است، پیشنهاد میشود همین پروتکلهای درمانی برای سایر اختلالهای روانی نیز به کار گرفته شود و کارآیی آن بررسی گردد. انجام پژوهش بر روي بيماران وسوا س به تفكيك نوع وسواس نیز توصيه ميگردد. نیز با توجه به نتايج پژوهش حاضر، ضرورت درمان مراجعان مبتلا به وسواس و افسردگی در قالب مشاورههای مجازی اعم از تلفنی و یا مجازی فردی و گروهی توصيه ميشود. همچنین با توجه کارآیی این درمان در بهبود افسردگي، كاربرد اين درمان در افراد مبتلا به اختلالات خلقي و اضطرابي میتواند کارآیی داشته باشد. در نهایت از آنجایی که اثر درمان حاضر در بهبودی مطلوب بود، استفاده از درمان مبتني بر پذيرش و تعهد غنی شده با شفقت در برنامههاي درماني مجازی ساير اختلالهای روانی كه با مسائل رفتار وسواسی مرتبط است، پیشنهاد ميگردد.
منابع
Abramowitz, J. S., Lackey, G. R., & Wheaton, M. G. (2009). Obsessive– compulsive symptoms: The contribution of obsessional beliefs and experiential avoidance. Journal of Anxiety Disorders, 23(2): 160-166.
Akbari, M; & Hosseini, Z. (2017). Meta-analysis comparing the effectiveness of exposure therapy and response prevention, cognitive-behavioral therapy and third wave behavioral therapies in obsessive-compulsive disorder. Applied Psychology Quarterly, 12(4), 473-490. [in persian]
AlHusseini, N., Sajid, M., Altayeb, A., Alyousof, S., Alsheikh, H., Alqahtani, A., & Alsomali, A. (2021). Depression and obsessive-compulsive disorders amid the COVID-19 pandemic in Saudi Arabia. Cureus, 13(1).
American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Text Revision Dsm-5-tr 5th Edition. Washington DC: American Psychiatric Association.
Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of general psychiatry, 4(6), 561-571.
Benatti, B., Albert, U., Maina, G., Fiorillo, A., Celebre, L., Girone, N., ... & Dell’Osso, B. (2020). What happened to patients with obsessive compulsive disorder during the COVID-19 pandemic? A multicentre report from tertiary clinics in northern Italy. Frontiers in Psychiatry, 11, 720.
Choi, S., Wilcock, A. D., Busch, A. B., Huskamp, H. A., Uscher-Pines, L., Shi, Z., & Mehrotra, A. (2019). Association of characteristics of psychiatrists with use of telemental health visits in the Medicare population. JAMA Psychiatry, 76(6), 654-657.
Daneshmandi, S., Izadi, R. & Abedi, M. R. (2016). Concentrated compassion therapy for acupuncturists (psychological flexibility reinforcement methods). Isfahan: Kavoshiar, jangal.
Ergenc, H., Ergenc, Z., Usanmaz, M., Tor, I. H., Usanmaz, H., & Akcay, E. U. (2020). Investigating Anxiety, Depression and Obsessive-Compulsive Disorders (OCD) among healthcare workersin COVID-19 unit and the control group. Medicine, 9(4), 1072-5.
Glass, V. Q., & Bickler, A. (2021). Cultivating the therapeutic alliance in a telemental health setting. Contemporary Family Therapy, 43(2), 189-198.
Goodman, W.K., Price, L.H., Rassmussen, S.A., Mazure, C., Fleischman, R., Hill, C.L., & et al. (1989).Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale: Development, use and reliability. Archive of General Psychiatry, 4(6): 1006-1011.
Keeley, M. L., Storch, E. A., Merlo, L. J., & Geffken, G. R. (2008). Clinical predictors of response to cognitive-behavioral therapy for obsessive–compulsive disorder. Clinical psychology review, 28(1), 118-130.
Loosen, A. M., Skvortsova, V., & Hauser, T. U. (2021). Obsessive–compulsive symptoms and information seeking during the Covid-19 pandemic. Translational psychiatry, 11(1), 1-10.
Lopez, A., Schwenk, S., Schneck, C. D., Griffin, R. J., & Mishkind, M. C. (2019). Technology-based mental health treatment and the impact on the therapeutic alliance. Current psychiatry reports, 21(8), 1-7.
Maher, M., Huppert, J., Chen, H., Duan, N., Foa, E., Liebowitz, M., & Simpson, H.B. (2010). Moderators and predictors of response to Cognitive-Behavioral Therapy augmentation of pharmacotherapy in obsessive-compulsive disorder. Psychological Medicine, 40(12): 2013-2023.
Makris, T., & Dorstyn, D. S. (2022). Third-wave psychotherapies to promote mental health in epilepsy: An updated systematic review. Epilepsy & Behavior, 134, 108766.
Nakagawa, A., Marks, I. M., Takei, N., de Araujo, L. A., & Ito, L. M. (1996). Comparisons among the Yale–Brown Obsessive–Compulsive Scale, Compulsion Checklist, and other measures of obsessive–compulsive disorder. The British Journal of Psychiatry, 169(1), 108-112.
Philip, J., & Cherian, V. (2022). Acceptance and Commitment Therapy in Obsessive–Compulsive Disorder: A Case Study. Indian Journal of Psychological Medicine, 44(1), 78-82.
Pierce, B. S., Perrin, P. B., & McDonald, S. D. (2020). Demographic, organizational, and clinical practice predictors of US psychologists’ use of telepsychology. Professional Psychology: Research and Practice, 51(2), 184.
Podea, D., Suciu, R., Suciu, C., & Ardelean, M. (2009). An update on the Cognitive-Behavior Therapy of Obsessive-Compulsive Disorder in adults. Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 9(2): 221-233.
Rajabi, G., Molavi, S., & Sudani, M. (2018). Effect of Cognitive-Behavioral Therapy in Reducing Postpartum Depression and Increasing Marital Satisfication in Women with Postpartum Depression Disorder: A Single Case Study. Iranian Journal of Nursing Research, 13(4), 79-89. [in persian]
Rajkumar, R. P. (2020). COVID-19 and mental health: A review of the existing literature. Asian journal of psychiatry, 52, 102066.
Richards, P., Simpson, S., Bastiampillai, T., Pietrabissa, G., & Castelnuovo, G. (2018). The impact of technology on therapeutic alliance and engagement in psychotherapy: The therapist's perspective. Clinical Psychologist, 22(2), 171-181.
Sakoman, A. J., Jendricko, T., Zegura, I., Skelin, M., & Brecic, P. (2021). Online psychotherapy in times of COVID-19: professional’s experience. European Psychiatry, 64(S1), S344-S344.
Steketee, G., Frost, R., & Bogart, K. (1996). The Yale-Brown obsessive compulsive scale: Interview versus self-report. Behaviour research and therapy, 34(8), 675-684.
Stephen Dobson, K; Mohammad Khani, P; & Masah Cholabi, O. (2006). Psychometric coordinates of Beck-2 depression questionnaire in a large sample of patients with major depressive disorder. Journal of rehabilitation. 8(2), 0-82. [in persian]
Twohig, M. P., Vilardaga, J. C. P., Levin, M. E., & Hayes, S. C. (2015). Changes in psychological flexibility during acceptance and commitment therapy for obsessive compulsive disorder. Journal of Contextual Behavioral Science, 4(3), 196-202.
Woody, S. R., Steketee, G., & Chambless, D. L. (1995). Reliability and validity of the Yale-Brown obsessive-compulsive scale. Behaviour research and therapy, 33(5), 597-605.
Zemestani, M., Hosseini, M., Petersen, J. M., & Twohig, M. P. (2022). A pilot randomized controlled trial of culturally-adapted, telehealth group acceptance and commitment therapy for Iranian adolescent females reporting symptoms of anxiety. Journal of Contextual Behavioral Science, 25, 145-152.
