Formulation of individual systemic psychotherapy protocol and its effectiveness on ego depletion of depressed people

Subject Areas : Psychology

samira eram ¹ , ahmad borjali ² , Hossein Eskandari ³ , mohammad asgary ⁴

1 - Psychology, Allameh Tabatabai University, Tehran, Iran.
2 - Professor, Department of Psychology, Allameh Tabatabai University, Tehran, Iran
3 - Associate Professor, Department of Psychology, Allameh Tabatabai University, Tehran, Iran
4 - Associate Professor, Faculty of Psychology, Allameh Tabatabai University

Received: 2021-11-11 Accepted : 2022-03-09 Published : 2024-09-25

Keywords: Depression, Ego depletion, Individual systemic psychotherapy protocol,

Abstract :

The purpose of this study was to formulate and validate indivitual systemic psychotherapy and determine its effectiveness on ego depletion of depressed people. In the present study, a mixed method research of consecutive exploratory design was used, which was performed in two stages.In the first stage, after reviewing the literature and the concepts and therapies in the field of system theory, the treatment protocol was developed by qualitative content analysis and Stirling content analysis. Then 8 clinical psychologists determined the content validity of the protocol. In the second stage, to determine its effectiveness, a single-subject multiple baseline with different subjects and follow-up period was used. The statistical population included all people with depressive disorder who referred to a mental health center in Tehran in 1399. Using the available sampling method, 3 of these people were selected with the incoming and outgoing research criteria. The intervention was performed individually in 12 sessions of 60 minutes and after two months and three months, the subjects were followed up. Data were collected using semantic Stroop test. For data analysis, graphs and visual analysis of graphs were used. The results showed that the individual systemic psychotherapy protocol has an acceptable content validity. The results of the treatment intervention also showed that the symptoms of ego depletion were reduced in depressed people and this effect continued in the follow-up phase.

References:

Ahmadi Bejagh, A; Saeedinezhad, H; & Ahmadi Bejagh, S. (2014). The comparison of selective attention and working memory in people suffering from obsessive-compulsive disorder and depression with normal individuals; a neuropsychology perspective. Advances in Cognitive Science, 16(2), 37-48.
Badzakova, J.(2009). Neural activity during Stroop colour-word task performance in late proficient bilinguals: A functional Magnetic Resonance Imaging study. Psychology & Neuroscience, 2(2), 125-136.
Barcons, C; Cunillera, O; Miquel, V ; Ardevol, I; & Beyebach, M. (2016). Effectiveness of Brief Systemic Therapy versus Cognitive Behavioral Therapy in routine clinical practice. Psicothema, 28(3), 298- 303.
Baron, I. (2004). Neuropsychological evaluation of the child. New York: Oxford University press.
Baumeister, R. (2003). Ego depletion and self regulation: A resource model of self-control, Alcoholism: Clinical Experimental Research, 27(2):281-284.
Baumeister, R; Schmeichel, B; & Vohs, D. (2003). Intellectual performance and ego depletion: The role of the self in logical reasoning and other information processing. Journal of Personality and Social Psychology, 85(1), 33-46.
Beutler, L; & Clarkin, J. (2014). Systematic treatment selection: Toward targeted therapeutic interventions. New York: Routledge.
Broderick, P; & Weston, C. (2009). Family therapy with a depressed adolescent. Psychiatry, 6(1):32-37.
Carr, A.(2018).Couple therapy, family therapy and systemic interventions for adult-focused problems: the current evidence base. Journal of Family Therapy, 41(4), 492–536.
Dreves, P. (2017). Neuroticism and Ego Depletion Patterns. Ph.D. Dissertation, the East Tennessee State University, USA.
Finlay, L. (2016). Relational Integrative Psychotherapy: Process and Theory in Practice. 1st ed. Chichester, Sussex: Wiley-Blackwell.
Garcia-Toro, M. (2007). Biopsychosocial model in Depression revisited, Medical Hypotheses, 68(3), 683-691.
Hagerty, B; Bathish, M; & Kuchman, T.(2018). Development and testing of a self-regulation model for recurrent depression. Journal of Health Psychology, 25(10):1-11.
Hawley, L; Padesky, C; Hollon, D; Mancuso, L; Laposa, J; Brozina, K; & Segal, Z.(2017). Cognitive-Behavioral Therapy for Depression Using Mind Over Mood: CBT Skill Use and Differential Symptom Alleviation. Behavior Therapy, 48(1), 29-44.
Heatherington, L; Friedlanderb, M; Diamondc, G; Escuderod, V; & Pinsofe, W.(2015). 25 Years of systemic therapies research: Progress and promise. Psychotherapy Research, 25(3), 348–364.
Homack, S. (2004). A meta-analysis of the sensitivity and specificity of the Stroop Color and Word Test with children. Archives of Clinical Neuropsychology,19(6), 725-743.
Keitner, G; Roy-Byrne, P; & Solomon, D.(2011). Unipolar depression in adults: Family and couples therapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology,74(6),1192- 1202.
Muraven, M; & Baumeister, R. (2000). Self-regulation and depletion of limited resources: Does self-control resemble a muscle?. Psychological Bulletin, 126(2), 247-259.
MacFarlane, M. (2008). Systemic Treatment of Depression. Journal of Family
Psychotherapy, 14(1), 41- 63.
Mangion, S. (2017). A systemic family therapy approach towards depression : a systemic family therapists’ perspective. Ph.D. Dissertation, University of Malta, Malta.
Schmeichel, B; Baumeister, R; & Vohs, D. (2003). Intellectual performance and ego depletion: The role of the self in logical reasoning and other information processing. Journal of Personality and Social Psychology, 85(1), 33-46.
Smith, E., &Rieger, E. (2006).The Effect of attentional bias Towards Weight and Shape Related Information on Body Dissatisfaction. International Journal of Eating Disorders, 39, 509-515.
Strauman, T; & Eddington, K.(2017). Treatment of Depression from a Self-Regulation Perspective: Basic Concepts and Applied Strategies in Self-System Therapy. Cognitive Therapy and Research, 41(1), 1–15.
Strauman, T. J; Vieth, A. Z; Merrill, K. A; Woods, T; Kolden, G. G; & wapil, L.k. (2006). Self-system therapy as an intervention for self-regulatory dysfunction in depression: A randomized comparison with cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 367–376.
Strauman, T; & Eddington, K.(2017). Treatment of Depression from a Self-Regulation Perspective: Basic Concepts and Applied Strategies in Self-System Therapy. Cognitive Therapy and Research, 41(1), 1–15.
Stratton, P. (2016). Integrating Current Systemic Sciences into Systemic Therapy and Training: Soft and Anticipatory Systems Theories, Human Systems: The Journal of Therapy, Consultation & Training, 27(2), 101- 109.
Sydow, K; Beher, S; Schweitzer, J; & Retzlaff, R.(2011). The Efficacy of Systemic Therapy With Adult Patients: A Meta-Content Analysis of 38 Randomized Controlled Trials. Family Process, 49(4),457-486.
Tramonti, F; & Fanali, A. (2015). Toward an Integrative Model for Systemic Therapy with Individuals. Journal of Family Psychotherapy, 26(3):178-189.
VanBronswijk, S; Moopen, N; LiaBeijers, L; Ruhe, H; & Peeters, F.(2019). Effectiveness of psychotherapy for treatment-resistant depression: a meta-analysis and meta- regression. Psychological Medicine, 49(3):366-379.
Wampler, k; Miller, R; Seedall, R; & McWey, l. (2020). The Handbook of Systemic Family Therapy. Hoboken: John Wiley and Sons Ltd.
Wittenborn, A; Rahmandad, H; Rick, J; & Hosseinichimeh, N.(2015). Depression as a systemic syndrome: mapping the feedback loops of major depressive disorder, Psychological Medicine, 46(3), 551–562.
Zhu, Z; Li, J; Zhang, B; Li, Y; & Zhang, H .(2015). The effect of motivation and positive affect on ego depletion: Replenishment versus release mechanism. International Journal of Psychology, 52(6), 445-452.

Full-Text:



 

 

 

 

 

تدوین بسته روان­درمانی سیستمی فردی و اثربخشی آن بر تعلیق من بیماران افسرده

سمیرا ارم

دانشجوی دکترای روانشناسی، دانشکده روانشناسی و علوم تربیتی علامه طباطبائی، تهران، ایران

*احمد برجعلی

استاد گروه روانشناسی، دانشکده روانشناسی و علوم تربیتی علامه طباطبائی، تهران، ایران

حسین اسکندری

استاد گروه روانشناسی، دانشکده روانشناسی و علوم تربیتی علامه طباطبائی، تهران، ایران

محمد عسگری

دانشیار گروه روانشناسی، دانشکده روانشناسی و علوم تربیتی علامه طباطبائی، تهران، ایران

چکیده

هدف از این پژوهش، تدوین و اعتباریابی بسته روان­درمانی سیستمی فردی و تعیین اثربخشی آن بر تعلیق من بیماران افسرده بود. در این پژوهش از روش تحقیق آمیخته از نوع طرح اکتشافی متوالی استفاده شد که طی دو مرحله انجام شد. در مرحلة اول پس از مرور ادبیات و مفاهیم و درمان­های موجود در حوزة نظریه سیستمی، بسته درمانی به روش تحلیل محتوای کیفی و روش تحليل مضمون استرلينگ تدوین شد و سپس توسط متخصصان روایی محتوایی بسته درمانی تعیین گردید. در مرحلة بعد برای تعیین اثربخشی آن از طرح تجربی تک موردي از نوع خط پایه چندگانه با آزمودنی­های مختلف و دوره پیگیری استفاده شد. جامعۀ آماری شامل کلیه افراد مبتلا به اختلال افسردگی مراجعه کننده به یک مرکز بهداشت روان در شهر تهران در سال1399بودند که با روش نمونه­گیري در دسترس 3 نفر از این افراد با دارا بودن ملا کهای ورود و خروج پژوهش انتخاب شدند. مداخله به صورت انفرادی طی 12 جلسه60 دقیقه­ای انجام گرفت و پس از گذشت دو ماه و سه ماه از افراد پیگیری به عمل آمد. داده­ها با استفاده از آزمون استروپ معنایی جمع­آوری شد. برای تحلیل داده­ها، از نمودار و تحلیل دیداری نمودارها استفاده شد. یافته­ها نشان داد بسته روان­درمانی سیستمی فردی اعتبار محتوایی قابل قبولی دارد. همچنین نتایج مداخلة درمانی نشان داد که نشانه­های تعلیق من در افراد افسرده کاهش یافته و اين اثر در مرحلة پيگيري تداوم داشت.

کلید واژه­ها: افسردگی، روان­درمانی سیستمی فردی، تعلیق من

 

 

 

 

 

 

 

Formulation of individual systemic psychotherapy protocol and its effectiveness on ego depletion of depressed people

Samira Eram, PhD student

Psychology, Allameh Tabatabai University, Tehran, Iran. 

Ahmad Borjali, Ph.D

Professor, Department of Psychology, Allameh Tabatabai University, Tehran, Iran

Hosein Eskandari, Ph.D

Professor, Department of Psychology, Allameh Tabatabai University, Tehran, Iran 

Mohammad Asgari, Ph.D

Associate Professor, Department of Psychology, Allameh Tabatabai University, Tehran, Iran

Abstract

The purpose of this study was to formulate and validate indivitual systemic psychotherapy and determine its effectiveness on ego depletion of depressed people. In the present study, a mixed method research of consecutive exploratory design was used, which was performed in two stages.In the first stage, after reviewing the literature and the concepts and therapies in the field of system theory, the treatment protocol was developed by qualitative content analysis and Stirling content analysis. Then 8 clinical psychologists determined the content validity of the protocol. In the second stage, to determine its effectiveness, a single-subject multiple baseline with different subjects and follow-up period was used. The statistical population included all people with depressive disorder who referred to a mental health center in Tehran in 1399. Using the available sampling method, 3 of these people were selected with the incoming and outgoing research criteria. The intervention was performed individually in 12 sessions of 60 minutes and after two months and three months, the subjects were followed up. Data were collected using semantic Stroop test. For data analysis, graphs and visual analysis of graphs were used. The results showed that the individual systemic psychotherapy protocol has an acceptable content validity. The results of the treatment intervention also showed that the symptoms of ego depletion were reduced in depressed people and this effect continued in the follow-up phase.

Keywords: Depression, Ego depletion, Individual systemic psychotherapy protocol

 

مقدمه 

من(ego)هسته مرکزی شخصیت فرد است؛ هسته­ای که محافظت از تمامیت نظام روان و وظایف مختلفی، از جمله تنظیم افکار، هیجانات، تکانه­ها و همچنین مواجهه با سرخوردگی یا شکست را بر عهده دارد. در اختلالات روان­شناختی، این هسته مرکزی شخصیت آدمی است که با مشکل در کارکرد مواجه می­شود. در بیماران افسرده، نیز من در انجام وظایف و کارکردش دچار مشکل می­شود. مهم­ترین اختلال کارکرد من، تعلیق من است. چنان­چه من تکانه­ای را تنظیم کند، توانایی کمتری برای تنظیم تکانه­های بعدی خواهد داشت؛ به عبارتی درگیر شدن فرد در یک عمل کنترل شده و عامدانه(willful action) به سرعت ظرفیت درونی وی را کاهش می­دهدکه در اصطلاح گفته ­می­شود فرد دچار "تعلیق من"(Ego depletion) شده است. من در این وضعیت نمی­تواند درست عمل کرده و از آسیب رسیدن به خود محافظت کند(Baumeister,Schmeichel& Vohs, 2003) .

حالت تعلیق من، همراه با تأثیر عوامل استرس­زا، ممکن است به­عنوان پایه­ای برای سبک شناختی منفی عمل کند. افراد دچار تعلیق من به استرسورها از لنز سبک شناختی منفی نگاه کرده و یاد می­گیرند احساس نا­امیدی کنند زیرا تجربه آن­ها ناتوانی­شان را برای حل مشکلات بارها و بارها نشان داده­است. سبک شناختی منفی اجتناب­ناپذیرمی­شود، زیرا فرد در وضعیت ثابتی از خستگی ذهنی و بی ارادگی است و به طور مداوم تقویت می­شود تا فکر کند که نمی­تواند فرار کند. آن­ها مجبور به تثبیت، تعمیم و درونی­کردن مشکلات زندگی هستند افراد دچار تعلیق من دچار ناتوانی در خودکنترلی یا خودتنظیمی هستند (Baumeister،2003).

 بسیاری ازمطالعات نشان می­دهند که عاطفه منفی منجر به خودتنظیمی ضعیف می­شود(Dreves, 2017). یک توضیح برای اینکه چرا عاطفه منفی منجر به شکست در خودتنظیمی می­شود این است است که افراد آشفته درگیر خود نظارتی(self-monitoring) و تلاش برای کنار آمدن با خلق و خوی منفی خود بوده و منابع مورد نیاز برای اعمال کنترل در تکالیف بعدی را مصرف می­کنند و در نتیجه دچار تعلیق من می­شوند(Muraven& Baumeister, 2000 ). به این معنا که افراد روان­رنجور، جهت مدیریت خلق منفی خود­ باید کنترل بیشتری اعمال کنند، به طوری که برای اقدامات خودتنظیمی بعدی دچار فرسودگی(depleted) می­شوند(Dreves, 2017)؛ مانند آنچه که در افراد افسرده دیده می­شود. افسردگی (Depression) نه تنها با اختلال در فرآيندهای شناختی يا عاطفی، بلکه با اختلال در طیف وسیعی از فرآيندهای مربوط به خود­تنظيمی(self-regulation) رفتار نيز شناخته می­شود (Strauman& Eddington, 2017 ). تحقیقات، مکانیزم­های بالقوه­ای را شناسایی کرده­اند که در آن­ها مشکل در خودتنظیمی، می­تواند به ایجاد و حفظ افسردگی کمک کند. اختلال در خود تنظیمی عامل خطری برای افسردگی است(et al, 2006 &Strauman). اما آنچه که در اختلال افسردگی کمتر مورد توجه قرار گرفته تعلیق من و در نتیجه ناتوانی در خودتنظیمی است که یکی از توانایی­های حیاتی انسان است؛ در حالی­که یادگیری نحوه تقویت من و خودتنظیمی می­تواند احتمال افسردگی را کاهش دهد.

 با توجه به پیامدهای منفی تعلیق من محققان تلاش کرده‌اند تا اثرات آن را کاهش دهند؛ مطالعات قبلی راه­هایی را برای مقابله با این اثرات، از جمله مصرف نوشیدنی گلوکز (glucose drink)، افزایش خودآگاهی(self-awareness)، ارتقاء خودتاکیدی(self-affirmation)، دستکاری انگیزه (manipulating motivation) و القاء عاطفه مثبت(positive affect) معرفی کرده­اند(Zhu& et al, 2015). همچنین مطالعات فراوانی بر راهبردهای مداخله در افسردگی (مانند دارودرمانی، روان درمانی)، تمرکز کردند(Hawley& et al,2017 ). اما با وجود در دسترس بودن چنین درمان­هایی، بار افسردگی بر سلامت عمومی همچنان قابل توجه است و درصد زیادی از افراد از درمان­های موجود بهره کافی نمی‌برند (Beutler& Clarkin, 2014 ). علیرغم پیشرفت­های قابل توجه در درمان و راهبردهای مدیریت افسردگی، کمتر از 50 درصد از بیماران به داروهای ضد افسردگی خط اول یا روان­درمانی پاسخ می­دهند و همچنان شناسایی درمان بهینه برای این بیماران مبهم باقی مانده­است (van Bronswijk & et al,2018). از طرفی با توجه به شواهد، خود­تنظیمی می­تواند یک استراتژی مهم برای کاهش علائم افسردگی و پیشگیری از اپیزودهای بعدی باشد(Hagerty, Bathish& Kuchman, 2018)و در این میان نظریه سیستمی راه جالبی برای مدل­سازی برخی از فرایندهای تنظیمی و اخلال­گر(regulating and disrupting processes) ارائه می­دهد؛ جایی که الگوهای مرسوم رفتار و تعامل خارج از حیطه آگاهی مانده و نسبت به تغییر مقاومت شده و در نهایت ثبات در طول زمان تضمین شده­است.  بر اساس این رویکرد، اجزای وابسته به هم كه سيستم را تشكيل مي­دهند بايد به سبكي تنظيم شوند كه هدف بتواند محقق شود؛ تنظيم اشاره دارد كه انحراف ضرورتا مشخص و اصلاح خواهد گرديد. در نهایت هدف رسیدن به استقلال و کنترل است که فرد طی فرایند خودتنظیمی به آن دست می­یابد. علاوه بر این­ها افسردگی اختلالی پیچیده با عناصر بسیاری شامل عوامل زیستی و روان­شناختی و پویایی‌های رابطه­ایی(relationship dynamics) است که در ترکیبی پیچیده با یکدیگر تعامل دارند(MacFarlane, 2008)؛ بنابراین به یک مدل درمانی که قادر به رسیدگی به همه جنبه‌های زیستی، روان­شناختی و ارتباطی پیچیده در افسردگی باشد، نیاز است. از این جهت در پژوهش فوق رویکرد سیستمی مورد توجه قرار گرفت.

رویکرد سیستمی به نحوه تعامل سیستم­ها و چگونگی تشکیل کلی که بیشتر از تک تک عناصر است؛ می­پردازد؛ این رویکرد طیفی از سیستم­های درون فردي، ميان فردي و كلان انسانی را مشخص می­کند. به طوري كه نشان مي­دهد همه ما در یک شبکه زندگی(web of life) (هم بیولوژیکی و هم اجتماعی) محصور هستیم و مشکل در یک زیر سیستم می‌تواند کار دیگر زیر­سیستم­ها را مختل کند. حالت ایده آل این است که، فرد به عنوان یک سیستم باز پویای در حال تغییر، با درجه بالایی از هم تماس و هم تمایز عمل ­کند و توانایی پاسخگویی و گشودگی نسبت به تغییر را داشته­باشد. سیستم مشکل­دار به صورت سیستم­ بسته با الگوهای ثابت رفتاری عمل می­کند. در سیستم­های بسته، هر تغییری با یک اقدام جبرانی مواجه شده و این امر موجب حفظ وضعیت موجود می­شود (Finlay, 2016).

در­حالی­که برای سال­ها، متخصصان خانواده با مهم­ترین زمینه اجتماعی افراد، یعنی خانواده، سر و کار داشتند، فرآیندهای درونی فرد عمدا نادیده گرفته می­شد. تاکیدی که در گذشته متخصصان و محققان سیستمی بر تأثیر روابط انسانی در تفکر درونی داشتند، حال باید با درک عمیق­تر از نقش افراد در سیستم­های بین فردی متعادل(counterbalanced) شود. این به معنای نادیده گرفتن اهمیت نفوذ گروه­های اجتماعی و به ویژه خانواده در شکل دادن به تجارب ذهنی نیست، بلکه به این معنی است که فرد به عنوان یک گیرنده صرف و منفعل از محرک­های خارجی نیست.در رویکرد سیستمی مدرن هر دو جهان درونی و بیرونی درمانگر و مراجع و رابطه با سیستم­های اجتماعی که در آن قرار گرفته­اند، تبدیل به قلمرو مورد بررسی شده­است. در این رویکرد مداخلات ممکن است بر روی یک فرد متمرکز شوند اما چشم­انداز بر روی پویایی خانواده و منابع اجتماعی حفظ می­شود. به نظر می­رسد سیستم­های اجتماعی به افراد معنی و هویت می­دهند؛ درمانگران سیستمی(مانند همتایان گشتالتی یا پديدارشناس خود) هرگز با افراد بدون اشاره به زندگی گسترده­تر­شان کار نمی­کنند(Tramonti & Fanali, 2015 ).در رویکرد فوق، تمرکز بر روی فرد است؛ درک مراجع از موقعیت ضروری است و رویکرد اساسی درمان سیستمی متعهد کردن مراجع به درمان مسائل­شان است؛ هدف در نهایت این است که فرد به سیستمی خود­تنظیم­گر تبدیل شده و راه­حل­ها در موقعیت­های مختلف را با کمترین ورودی از سیستم درمانگر بیابد. ساخت هویت فردی و همچنین دستیابی و حفظ شرایط رفاه روانی، یک فرآیند پویا است که شامل چندین متغیر وابسته به منابع فردی و محیطی است که جدا کردن تاثیرات آن­ها غیرممکن است. در رویکرد فوق هر دو جهان درونی و بیرونی درمانگر و مراجع و رابطه با سیستم‌های اجتماعی که در آن قرار گرفته­اند، تبدیل به قلمرو مورد بررسی شده­است.

 بررسی­ها از تاثیر درمان­های سیستمی در درمان افسردگی در بزرگسالان پیشتیبانی می­کنند(Wampler, Miller, Seedall & McWey, 2020; Carr, 2018; Strauman & Eddington, 2017; Mangion, 2017; Sydow, Beher, Schweitzer & Retzlaff, 2011 ). بنابراین باید راه­هایی در نظر گرفته­ شود که تفکر سیستمی را در تفکر و عمل روان­درمانی عمومی به کار گرفت. شواهد قابل­توجهی وجود دارد (هم به لحاظ نظری و هم عملی) که متغیرهای بین فردی و زمینه­ای فقط مربوط به درمان خانواده و زوج نیست. روان­درمانی نیاز به فراتر رفتن از تمایز قائل شدن بین خانواده­درمانی، زوج­درمانی و درمان فردی دارد و باید به سمت یک منظر جامع­تر و یکپارچه­تر حرکت کند که دیدگاه سیستمی و فردی را به روان­درمانگری مطلوب و موفقیت­آمیز پیوند ­دهد(Heatherington& et al, 2015 ).

بنابراین با توجه به اینکه افسردگی مسئله­ای بسیار شایع و در حال رشد بوده و از جمله اختلالات مزمن و علت اصلی ناتوانی در سراسر جهان است و از آن­جا که میزان شیوع افسردگی در کشور ما از آمارهای گزارش شده در سطح جهانی بیشتر بوده و شایع­ترین اختلال روانپزشکی، افسردگی اعلام شده است؛ و با توجه به اینکه این اختلال با افزایش خطر بیماری­های جسمانی،کاهش در عملکرد، كیفیت زندگی و افزایش خطر خودكشی همراه است شناسایی عوامل مؤثر بر شروع و حفظ این اختلال و طراحی مداخلات و برنامه­های درمانی بهینه از اهمیت اساسی برخوردار است. همچنین درمان­های موجود در حیطه افسردگی به مساله تعلیق من و یا ارتقای مهارت­های خودتنظیمی نپرداخته­اند؛ لذا به نظر می‌رسد برنامه‌ریزی برای یافتن عوامل مرتبط با این اختلال و انجام اقدامات مداخله‌ای در پیشگیری از پیشرفت آن می‌تواند از وقوع پیامدها و مسائل ناگوار بعدی ممانعت کند. به علاوه یکی از انتقاداتی که در حوزه پژوهش­های درمان­های سیستمی مطرح می­شود فقدان بسته­های درمانی دقیق و مشخص است؛ در حالی­که ایجاد زمینه برای توسعه برنامه­های مداخله ساخت­یافته و مشخص و آزمون چنین مداخلاتی با تحقیقات و آزمایشات بالینی می­تواند مفید باشد. در این راستا هدف اصلی پژوهش حاضر ضمن تدوین و اعتباریابی بسته روان­درمانی سیستمی فردی(Individual systemic psychotherapy)، این است که اثربخشی این بسته درمانی را بر تعلیق من افراد افسرده بررسی کند.بنابراین در این پژوهش سوال اول این است که آیا بسته روان­درمانی سیستمی فردی از روایی محتوایی برخوردار است؟ و سوال دوم این است که آیا بسته روان­درمانی سیستمی فردی بر تعلیق من بیماران افسرده موثر است؟ 

 

روش پژوهش

روش این پژوهش آمیخته و با استفاده از طرح اکتشافی متوالی بود. طرح متوالی اکتشافی شامل جمع­آوری و تحلیل داده­ها با روش تحقیق کیفی در مرحله اول و سپس استفاده از نتایج آن برای جمع­آوری و تحلیل داده­های کمّی است که در نهایت یک تفسیر و جمع­بندی کلی از نتایج هر دو روش در قالب یک مطالعه صورت می­گیرد.لذا این پژوهش طی دو مرحله کیفی و کمّی به صورت زیر انجام شد:

در مرحله اول از روش تحلیل محتوای کیفی استفاده شد، به این صورت که کتب، مقالات و پایگاه­های مختلف داده­های مرتبط با مفاهیم و درمان‌های موجود در حوزه نظریه سیستمی، با روش تحلیل مضمون Sterling(2001) ، مورد تحلیل و بررسی قرار گرفت و بر اساس نتایج آن بسته روان­درمانی سیستمی فردی تدوین گردید. پس از تدوین بسته، جهت اعتباریابی آن با بهره­گیری از نظر متخصصان و صاحب‌نظران حوزه روان‌شناسی بالینی (اعضای هیأت علمی دانشگاه­های تهران) برای تعیین روایی محتوایی بسته درمانی، اقدام شد. در مرحله دوم برای تعیین اثربخشی آن از طرح تجربی تک موردي یا تک­آزمودنی از نوع چند خط پایه با آزمودنی­های مختلف و دوره پیگیری استفاده شد.

جامعه آماری پژوهش در بخش کیفی را کلیه منابع حاوي ديدگاه­هاي نظري و تحقیقات مرتبط با نظریه سیستمی در پايگاه­هاي اطلاعاتي Google scolar, scopus, sciensdirect, wiely, Pub med, ISI web of scienc, Iran doc, Noormag, SID, magiran  در بازه زمانی 1998 تا 2020 تشکیل دادند. سپس در این بخش برای تعیین روایی محتوایی بسته درمانی تهیه شده، از متخصصان و صاحب­نظران حوزه روان­شناسی بالینی و عضو هیات علمی دانشگاه های شهر تهران در سال 1399 به عنوان جامعه آماری استفاده شد.

جامعه آماری پژوهش در بخش کمّی را کلیه افراد مبتلا به اختلال افسردگی مراجعه­کننده به یک مرکز بهداشت روان، در شهر تهران در سال1399 تشکیل دادند. نمونه پژوهش را 3 نفر از افراد مبتلا به افسردگی مراجعه­کننده به مرکز مورد نظر در شهر تهران در سال 1399 تشکیل دادند که با روش نمونه­گیري در دسترس با تشخیص اولیه توسط روان­شناس بالینی و مصاحبه انتخاب شدند.  ملاک‌های ورود عبارت بودند از: 1. داشتن علائم و نشانه های افسردگی 2. سن بالای 25 سال 3. موافقت برای شرکت در پژوهش و امضای رضایت نامه کتبی و ملاک‌های خروج شامل: 1. دارا بودن علائم و اختلالات روان­پریشی و اختلال شخصیت شدید 2. دارا بودن علائم افسردگی شدید 3. استفاده از داروهای روانپزشکی و همچنین سایر مداخلات روانشناختی در طول مطالعه بودند.

آزمودنی اول : مردی 48 ساله، متاهل دارای 3 فرزند، دارای مدرک دکترای جامعه شناسی، که با علائمی چون نا­امیدی، بی لذتی، افت در تمرکز، احساس شکست خوردگی و بی معنایی مراجعه کرده بود. آزمودنی اذعان داشت علائم او پس از تجربه شکست و محرومیت تحصیلی در مقطع ارشد و دکتری و پس از آن شروع شده است. حس شکست­خوردگی و سرخوردگی، خودسرزنش­گری، بی­ارزشی و بی انگیزگی در فرد بارز بود. اگر چه به کار و وظایف خود رسیدگی کرده اما هرگز احساس رضایت و لذت از زندگی نداشته است و نیز وی تمایلی به مصرف دارو نداشته و تا به حال به روانشناس مراجعه نکرده بود.

آزمودنی دوم: خانمی 39 ساله، مجرد، دارای مدرک کارشناسی ارشد معماری بود که پیش از این مدیر یک آتلیه معماری بوده اما در 2 سال اخیر دست از کار کشیده بود. وی علائمی چون غمگینی، خستگی و کم توانی در انجام امور، عدم تمرکز، مشکل در تصمیم گیری و تغییر در الگوی خواب و خوراک را گزارش کرده بود. آزمودنی بیان می کند که مدت 8 سال در ارتباط با فردی است که چندین بار جدا شده و بار دیگر ارتباط از سر گرفته شد ولی هیچ کدام قادر به تصمیم­گیری برای جدایی یا ازدواج نیستند. وی اذعان می­کند که به تدریج توانمندی، عزت نفس و استقلال خود را از دست داده و مدام خود را به دلیل اشتباهاتش و نیز ناتوانی در ترک رابطه‌ای نارضایتمندانه سرزنش می­کند. وی سابقه مراجعه به روانشناس داشته ولی تنها دو جلسه شرکت کرده و به دلیل عدم رضایت ادامه نداده است.

آزمودنی سوم: خانمی 29 ساله، متاهل، دارای دو فرزند و دارای مدرک کارشناسی حسابداری و خانه­دار است. وی با علائمی چون غمگینی، بی حوصلگی، خستگی، احساس شکست خوردگی، احساس گناه مراجعه کرده بود. وی اذعان می کند در چند ماه اخیر افکاری چون کشتن خود و فرزندانش را در سر می­پرورانده اما با کمک باورهای مذهبی با این افکار غلبه کرده است. آزمودنی والدینی کنترل­گر و عیب جو داشته و کم کم به این باور رسیده که بی کفایت و ناتوان است. وی علاقه ای به رشته دانشگاهی خویش نداشته ، به اجبار والدین آن را انتخاب کرده و به زحمت به پایان رسانده است و به شدت در زمینه تحصیل احساس سرخوردگی دارد. آزمودنی در مواجهه با مسائل زندگی همواره خود را سرزنش کرده و عمیقا باور دارد از هر نظر فردی بی کفایت است.

 

ابزار پژوهش

آزمون استروپ(Stroop task) : به منظور سنجش خود­­کنترلی و در نتیجه تعلیق من از آزمون(رنگ- واژه) استروپ استفاده شد. آزمون استروپ در مطالعات تعلیق من آزمون استاندارد است. این آزمون اولین بار در سال 1935 توسط جان رایدلی استروپ(John Ridley Stroop) ساخته­شد. در واقع این آزمون جهت سنجش توانایی انعطاف ذهنی و ارزیابی توانایی فرد در مهار پاسخ­های تکانشی در نظر گرفته می­شود. محرک­ها شامل کلمات رنگی در چهار رنگ(قرمز، سبز، آبی و زرد) نمایش داده می­شدند. برخی از محرک­ها ناهمخوان(incongruent) (معنای کلمه و رنگ نمایش داده­شده متفاوت بود)، و برخی هم همخوان(congruent) بودند (معنای کلمه و رنگ مورد نظر یکسان بودند). این آزمون اغلب به عنوان یک آزمون ارزیابی انعطاف­پذیری شناختی، مهار پاسخ و توجه انتخابی توصیف می­شود(Homack, 2004). در آزمون استروپ مرحله رنگ- کلمه، به عنوان معیاری برای سنجش توانایی انعطاف ذهنی درنظر گرفته­می­شود. همچنین این مرحله به عنوان معیاری برای ارزیابی توانایی فرد در مهار پاسخ­های تکانشی در نظر گرفته می­شود. در بررسی نتایج به دست آمده با این آزمون، طولانی­تر شدن زمان پاسخ و افزایش خطا در هنگام تشخیص رنگ- کلمه ناهمخوان، نسبت به زمان دیدن رنگ- کلمه همخوان، مشاهده شده است(Badzakova,2009). با توجه به کاربردهای مختلف آزمون استروپ در مطالعات مختلف تغییرات زیادی در مدل اصلی از نظر تعداد رنگ­های نمایش داده شده، زمان نمایش محرک­ها و فاصلة زمانی بین نمایش محرک­ها ایجاد شده است. اغلب از دو رنگ سبز و قرمز، که در مطالعات گذشته معنی­دارترین واکنش را در افراد ایجاد می­کردند، استفاده می­شود. هر کلمه به مدت 1.5 ثانیه با فاصله زمانی ثابت 3 ثانیه­ای نمایش داده­می­شود. برای پاسخ دادن دو دکمه در اختیار افراد قرار می‌گیرد که فرد باید با انگشت سبابه دست راست، دکمه سمت چپ را که معرف رنگ سبز است در پاسخ به محرک سبز و با انگشت سبابه دست چپ، دکمه سمت راست را که معرف رنگ قرمز است در پاسخ به محرک قرمز در سریع­ترین زمان ممکن فشار دهند (Homack, 2004). به منظور نمره­دهی و تفسیر نتایجِ حاصل از این آزمون، نمرات زیر به صورت مجزا براي گروه کلمات همخوان و ناهمخوان محاسبه می­شوند: تعداد خطا، درصد تعداد پاسخ صحیح، زمان واکنش(reaction time). پژوهش­های انجام شده پیرامون آزمون استروپ نشانگر اعتبار و روایی مناسب آن در سنجش بازداری در بزرگسالان و کودکان است. پایایی استروپ به شیوه بازآزمایی در دامنه­ای از8 /0 تا 91/0 گزارش شده­است(Baron, 2004). این آزمون را فدردي و ضیایی(1389)، براي کاربران فارسی­زبان ساخته و اعتباریابی کردند. آن­ها در مطالعه مروري خود چنین نتیجه گرفتند که آزمون استروپ همسانی درونی قابل قبولی دارد (آلفاي کرونباخ، 80/0). جمعه­پور نیز اعتبار این آزمون را در ایران 93/0 گزارش کرده­ است(Ahmadi Bejagh, Saeedinezhad & Ahmadi Bejagh , 1393 ).

در این پژوهش با توجه به مبانی نظری آزمون کلاسیک استروپ، در محتوا و نحوة اجرای آن تغییراتی به عمل آمد که اهم آن­ها از این قرار است؛ محرک­های این آزمون واژگان خنثی و با بار هیجانی منفی بود که به صورت متداخل و تصادفی هر یک برای مدت زمان 1 ثانیه و با فاصله زمانی 750هزارم ثانیه با رنگ­های قرمز و سبز ارائه شدند. برای پاسخ دو دکمة صفحه کلید رایانه با برچسب رنگی قرمز و سبز مشخص شده‌اند (دکمه؟، سبز و دکمهZ، قرمز). آزمودنی باید برای پاسخ دادن از دو انگشت اشارة دست راست و چپ استفاده کرده و با حداکثر سرعت و صرفنظر از معنای کلمات، برای واژه­های سبز دکمة سبز و برای واژه­های قرمز، دکمة قرمز را فشار دهد. برای تعیین واژگان با بار هیجانی و واژگان خنثی ابتدا تعدادی واژه از پژوهش­های مرتبط با آزمون استروپ استخراج شد و پس از نظر خواهی از 8 نفر از اساتید و صاحب­نظران روانشناسی و علوم شناختی، با بررسی روایی محتوایی این واژگان، 16 واژه به عنوان واژگان مورد نظر در پژوهش حاضر انتخاب شدند.جفت واژگان با بار هیجانی و خنثی اولیه به ترتیب عبارت بودند از: گناه-گواه، غم- نم، مرگ- برگ، نومید- توحید، شکست- پیوست، درد- مرد، رنج- گنج، تنهایی- فضایی، تنها- رعنا، درمانده- جوشانده، آسیب- آمیب، خسته- هسته، بدشانس- سکانس، بدبخت- جارخت، فاجعه- واقعه، بیمار- معمار، دشوار- گفتار، جهنم- مقدم، شرم- رسم، خشم- یشم و فقیر- کویر.

از این واژگان تعداد 16 واژه، (8 واژه با بار هیجانی منفی و 8 واژه با بار خنثی ) انتخاب شدند. که واژگان نهایی عبارت بودند از : گناه-گواه، غم- نم، مرگ- برگ، نومید- توحید، شکست- پیوست، رنج- گنج، تنهایی- فضایی و شرم- رسم. همه واژگان انتخاب شده با دو رنگ قرمز و سبز به طور تصادفی توسط نرم افزار استروپ به نمایش در­آمدند. به آزمودنی­ها گفته شد " شما واژه هایی را خواهید دید که با دو رنگ قرمز و سبز نوشته شده اند. باید خیلی سریع بدون در نظر گرفتن معنای واژه با توجه به رنگ واژه دکمه سبز یا قرمز را فشار دهید". هر واژه 8 مرتبه،( 4 بار قرمز و 4 بار سبز) ارائه شد.

در آزمون استروپ، پدیده تداخل توجیه­کننده کندی پاسخ­دهی فرد در پاسخ به محرک­هایی که دارای بار هیجانی برپاکننده بودند، است. به عبارت دیگر، به دلیل آنکه فرد دارای سوگیری نسبت به محرک­های هیجانی است ، توجه وی در وهله نخست به محتوای این محرک­ها معطوف می­شود و زمانی که از او خواسته می­شود تا با حداکثر سرعت، رنگ این محرک­ها را تعیین کنند، تداخل صورت می­گیرد. تداخل در پردازش اطلاعات مختلف به­طور همزمان، علاوه بر کندی پاسخ­دهی، سبب خطای پاسخ نیز می­شود(Smith& Rieger , 2006). از این جهت در این پژوهش، درصد پاسخ­های صحیح آزمودنی­ها به عنوان معیاری جهت ارزیابی میزان تغییر مدنظر قرار گرفت.

 

 

بسته روان­درمانی سیستمی فردی

بسته روان­درمانی سیستمی فردی براساس اصول و مفاهیم نظریه سیستمی تدوین شد. برای اعتباریابی محتوایی بسته، این ابزار در اختیار 8 نفر از متخصصان روانشناسی بالینی قرار گرفت تا بر اساس تجارب و مشاهدات خود، به ترتیب اهمیت، مهم‌ترین مؤلفه­ها و ابعاد را شناسایی و سپس محتوای بسته درمانی  اصلاح شد. نمونه مضامین استخراج شده در جدول 1 و خلاصة  جلسات درمانی در جدول 2 آمده است.

 

روش اجرا و تجزیه و تحلیل داده­ها

در بخش کیفی با استفاده از روش تحلیل مضمون Sterling(2001) ، منابعی که در زمینه نظریه سیستم­ها و روان­درمانی سیستمی وجود داشتند، تحلیل شدند. با در نظر گرفتن مضامين پايه به­دست آمده، محتواي جلسات مرتبط با ابعاد مختلف روان­درمانی سیستمی فردی تدوين شدند. سپس این بسته به متخصصان معرفی و به بررسی روایی محتوای آن پرداخته و سپس اثربخشی آن بر تعلیق من افراد افسرده مورد مطالعه قرار گرفت.جهت بررسي اثر بخشي بسته روان­درمانی سیستمی فردی از طرح چند خط پایه­ با آزمودنی­های مختلف استفاده شد. در این طرح ابتدا داده­هاي خط پایه براي آزمودنی‌های پژوهش گردآوري شد؛ به این صورت که به طور همزمان وارد مرحله خط پايه شدند و تفاوت بین افراد­­ در تعداد جلسات خط پایه بود. آزمودنی­ها به صورت تصادفي، وارد مرحله مداخله شدند. بدين نحو که مراجع اول پس از دو جلسه ارزيابي در مرحله خط پايه يعني از هفته سوم وارد جلسه درمان شد و بعد از آن مراجع دوم پس از سه جلسه خط پایه و در جلسه دوم مراجع اول وارد جلسه اول درمان و مراجع سوم نيز پس از چهار جلسه خط پایه در جلسه دوم مراجع دوم و جلسه سوم مراجع اول وارد جلسه اول درمان شد. و سپس مداخله براي آزمودنی اول آغاز شد؛ در صورتی که آزمودنی­هاي دیگر، همچنان در موقعیت خط پایه قرارداشتند. مداخله در 12 جلسه هفتگی و هر جلسه به مدت یک ساعت صورت گرفت. به منظور پیگیري نیز افراد 2 ماه و 3 ماه پس از درمان مورد ارزیابی دوباره قرار گرفتند. در طرح­های تک آزمودنی روش اصلی برای تحلیل داده­­ها، استفاده از نمودار و تحلیل دیداری(Visual analysis) نمودارهاست. در تحلیل دیداری از شاخص طراز(level)، روند(Trending) ، ثبات(Stability)، درصد داده‌هاي غیر همپوش(Percentage of Non-Overlapping Data) (PND) و درصد داده­هاي همپوش(Percentage of Overlapping Data) (POD)استفاده­ شد.

 

یافته­ها

در اين پژوهش نخست كتاب­ها، مقاله­ها و پايان نامه­هاي متفاوت در زمينة نظریه سیستم­ها و روان­درمانی سیستمی از تاريخ 1998 تا 2020 با جستجو در پايگاه هاي اطلاعاتي جمع آوري و مرتبط­ترین منابع با موضوع مورد پژوهش تحلیل شدند. در تحليل مضمون، نخست براي اينكه پژوهشگر با عمق و گستره محتوايي داده­ها آشنا شود، به بررسي و مطالعه مقاله‌هاي داخلي و خارجي در زمينه نظریه سیستم­ها و روان‌درمانی سیستمی پرداخته شد سپس از نكات كليدي منابع يادداشت­برداری شد. مطالب مختلفي كه از مقاله­ها وكتاب­های گوناگون به دست آمد، در نگاه نخست، بدون انسجام بود. بنابراين نخست مضامين سازمان دهنده و پايه شناسايي شدند و بعد در جدول­های مربوط به هر مضمون قرار داده شدند. در مرحله بعد مضامين انتخاب شده بررسي و بازبيني شدند. بعد از بررسي دوباره به دسته بندي مضامين پرداخته شد تا هركدام در زير كد مناسب قرارگرفته باشند. با در نظر گرفتن مضامين پايه به­دست آمده، محتواي جلسات مرتبط با ابعاد مختلف روان­درمانی سیستمی فردی تدوين شدند. سپس این بسته معرفی و به بررسی روایی محتوای آن پرداخته و سپس اثربخشی آن بر تعلیق من افراد افسرده مورد مطالعه قرار گرفت. نمونه مضامین استخراج شده در جدول شماره 1 آورده شده است:

 

 

 

 

جدول شماره 1 نمونه مضامین استخراج شده از متون

ردیف	متن	مضامین پایه	مضامین سازمان دهنده
1	با استفاده از قطعات گفتگو می توان رابطه درمانی را شکل داد. رابطه درماني در برگيرنده اتحاد درماني ميان درمانگر و بيمار ، ترميم ارتباط هاي گسسته و توافق روي اهداف قابل دستيابي است. نتايج فراتحليل نشان داده اند رابطه بيمار و درمانگر به اندازه فنون درمان تاثير گذار است.	ارتباط و اتحاد درمانی	گفتگو
	درمانگر سوالات را طراحی می­کند تا اطلاعات جدید از مراجع کسب کرده و یا اطلاعات موجود در سیستم وی را بررسی کند. انواع سوالاتی که مورد استفاده قرار می­گیرند شامل سوالات سقراطی، سوالات خطی در مقابل سوالات حلقوی، سوالات باز در مقابل سوالات بسته و سوالات مقیاس­بندی است. استفاده ماهرانه از سوالات به کشف جنبه­هایی از مشکل که پیش از این نادیده گرفته­شده بود، کمک می­کند. سوالات برای فرایند تغییر نیز ضروری هستند.	سوالات
	درمانگر از عبارات و جملات اخباری اطلاعات جدید را معرفی کرده و یا اطلاعات موجود در سیستم مراجع را باز­تفسیر می­کند.  گفته­های درمانگر می تواند بخشی از گوش دادن فعال و همدلی و جهت تقویت اتحاد درمانی باشد.همچنین برای اهداف آموزشی استفاده می­شوند.	اظهارات
	تسهیل گفتگو گاه از طریق هدایت آن و از طریق تاثیر بر جهت آن صورت می­گیرد. در جلسات، از رهنمودها برای شروع، توقف و یا تغییر مسیر مکالمه استفاده می­شود.	رهنمودها
2	اولین تفاوت اساسی بین درمان سیستمی و سایر اشکال روان درمانی مفهوم سیستم مراجع است. درمانگر فرد را جزئی از سیستم زیستی روانی اجتماعی بزرگتر در نظر می گیرد. در مراحل اولیه درمان کسب اطلاعات با ارزش درباره سیستم مراجع ضروری است. درمانگر بافت اجتماعی فعلی فرد و نگرانی های وی در مورد مشکل اصلی ارائه شده را مورد بررسی قرار می­دهد. بررسی اینکه چه­  عواملی بر عملکرد سیستم اثر گذاشته و درکجای سیستم چند­سطحی قرار می­گیرند از جمله سطح فردی، رابطه­ای، خانواده، جامعه؛ موجب تهیه اطلاعات بالینی زیادی شده و تعیین­کننده­ترین عوامل در سیستم مراجع مشخص می­شوند.	شناسایی مشکل	فرضیه سازی
	توالی چرخه الگوی اعمال، معانی و هیجانات تکرار شونده است.توالی ها مسیری اساسی، در دسترس و در نهایت قابل تغییر برای کار با مشکل فراهم می کنند. فرایند درمان شامل شناسایی توالی­هایی است که مشکل در آن­ها تعبیه شده­است.  اگر ما به اینکه " چه چیز ، به دنبال چه چیزی می­آید "توجه کنیم؛ می توانیم به ارزیابی و ایجاد توالی­های جایگزین که برای مراجعان بهتر کار می­کنند؛ بپردازیم. جزئیات راه­حل از شناخت نقاط قوت مراجع، راه­حل­های شکست­خورده، تجزیه وتحلیل مشترک، حس مشترک، تخصص درمانگر، و تناسب فرهنگی می­آید. کاوش درباره راه­حل­های شکست خورده فرد اهمیت دارد چرا که گاه یک راه­حل خود ممکن است مساله باشد.	توالی مشکل
	اکثر مدل های درمانی این موضوع را مطرح می کنند علت مشکل چیست؟ و مشکلات را ناشی از نقص در سیستم مراجع می­دانند، تغییر زمانی رخ می دهد که این نقص در درمان در نظر گرفته شود و براصلاح منابع اصلی اختلال می­پردازند اما درمان سیستمی بر سوال دیگری مبتنی است: چه چیز مانع از حل مشکل می­شود. تفاوت بین دو سوال " علت مشکل چیست؟" و " چه چیز مانع از حل مشکل می­شود؟" بر تعریف بیتسون، در مورد توضیح مثبت و منفی مبتنی است. در این رویکرد عقیده بر این است که فرد قادر به حل مشکلات خود نیست زیرا گرفتار شبکه ای از محدودیت­هاست که مانع از انجام این کار می­شوند.	محدودیت ها
	فرضیه اولیه این است كه سیستم مراجع به دلیل محدودیت هیجانات و یا افكار نتوانسته است دنباله راه­حل را پیاده سازی كند. اجرای دنباله راه­حل نیاز به جایگزینی افکار  یا هیجانات محدودکننده با افکار و هیجانات سازگارانه دارد. اینجا  تمرکز بر افکار و هیجانات تجربه شده توسط مراجعان است. کاوش در معانی شخصی و تلاش برای بازسازی معنا از طریق روایت­گری و دسترسی به هیجانات از طریق استعاره­ها به خلق معنای جدید و تنظیم هیجانات محدود­کننده و شناسایی و دسترسی به هیجانات متناسب و سازگار با زمینه کمک می ­کند.	شناسایی ماهیت و انواع محدودیت­ها: افکار و معانی شخصی، هیجانات روایت­ها
	هنگامی که  رسیدگی و بحث مستقیم در مورد معنی و هیجانات نتواند توالی مسئله یا محدودیت را حذف کند، درمانگر به سطح بعدی پیچیدگی حرکت می­کند.گاه فرد بالغ قادر به تغییر مشکلات فعلی خود نیست زیرا محدودیت­های ناشی از توالی­های مشکل چند نسلی مربوط به خانواده اصلی در توالی راه­حل دخالت می­کند. و گاه فرد به دلیل محدودیت در بازنمایی درونی از خود و دیگران نتوانسته­ توالی راه حل خود را عملی کند. به طور معمول، این بازنمایی­های درونی ناشی از تجربیات مکرر در کودکی و نوجوانی آن­ها است. بخش­های مختلف سیستم درون­روانی فرد متقابلا بر هم اثر می­گذارند لازم است بخش­هایی از خود که توالی راه حل را محدود می­کنند  شناسایی و با بخش­هایی که دنباله راه­حل را تسهیل می­کنند جایگزین شوند. ناشی از توالی­های مشکل چند نسلی مربوط به خانواده اصلی در توالی راه­حل دخالت می­کند.	دیگر محدودیت­ها: توالی­های مشکل چند نسلی محدودیت در بازنمایی­های درونی  شناسایی بخش­هایی از خود
3	راهنمایی برای فرایند تصمیم­گیری بالینی لازم است تا به درمانگران بگوید؛ چه باید بکنند، چه زمانی، با چه کسی و چرا باید آن کار را انجام دهند. درمانگران معمولا با تمرکز بر اینجا و اکنون با سیستم خانواده بزرگتر شروع کرده و در صورت نیاز ماتریس تصمیم­گیری را به سوی مسائلی که بیشتر درون­فردی هستند (به عنوان مثال، زمانی که کار در سطح خانواده عمل نمی کند)، هدایت می­کنند در حالی­که مسائل را مرتبط با سیستم خانواده بزرگتر نگه­می­دارند. اطلاعلات به دست آمده در مصاحبه­های اولیه ، می­توانند به عنوان منابع مهم برای انتخاب مداخلات و چگونگی استفاده از مداخلات درمانی در نظر گرفته­شوند.	ماتریس تصمیم­گیری شامل:  چارچوب­های برنامه­ریزی در سطح(معنا / هیجان، رفتار، خانواده اصلی، باز­نمایی درونی) زمینه­های درمان (خانواده / جامعه، زوج و فرد)	برنامه ریزی
4	پسخوراند فرضیه را برمی­انگیزد که در نهایت منجر به برنامه­ریزی می­شود. بدون آن، درمانگران قادر به درک این که آیا در مسیر هستند یا خیر، نخواهند بود. بنابراین پسخوراند پیوند بین فرضیه و مداخله طراحی­شده برای ساخت یک دنباله راه­حل است. این پیوند از طریق گفتگو ساخته­شده، و احتمالا منجر به اصلاح، تکمیل یا رد فرضیه درمانی می­شود. در عمل، پسخوراند بسیار پویا و پیچیده است و در جهات مختلف (مراجع به درمانگر، درمانگر به مراجع) در جریان است. خواندن پسخوراند نیازمند این است که درمانگر توجه زیادی به آن­چه در طول یک جلسه اتفاق می­افتد داشته­باشد.  یکی دیگر از جنبه­های مهم پسخوراند، مثبت یا منفی بودن آن است. در درمان، پسخوراند مثبت، پشتیبانی یا تایید را مشخص می­کند، برعکس پسخوراند منفی یک انتقاد است.	پسخوراند در جهات مختلف پسخوراند مثبت پسخوراند منفی پسخوراند غیرکلامی پسخوراند غیرمستقیم زمان ارائه پسخوراند	پسخوراند
5	لازم است درمانگر اطلاعات مربوط به سيستم بيروني و روابط ميان سيستم ها را با زير سيستم­ها و سيستم­هاي كلان­تر جمع­آوري­كند و تعيين كند كه آيا سيستم در تعامل با سيستم­هاي پايين­تر و بالاتر خود در مسير رشد و سازگاري قرار دارد و يا با چالش روبروست و نه تنها رشد نمي­كنند و سازگاري آن­ها دچار تعويق شده­است، بلكه سازمان دروني آن­ با تهديد مواجه است.	تعامل سیستم فرد با سایر سیستم­ها بررسی دستاوردها و پیشرفت­های فرد گفتگوی آینده محور	پیشخوراند

 

در مرحله بعد بر اساس مضامین بدست آمده، محتوای جلسات درمانی در دوازده جلسه هفتگی و مدت زمان هر جلسه یک ساعت تدوین گردید. خلاصة جلسات درمان در جدول 2 آمده است:

 

جدول2. خلاصه جلسات درمان

جلسه	هدف	محتوا	تکلیف
اول	ایجاد اتحاد درمانی با مراجع	جلسه اول فراهم­کننده اطلاعات زیاد برای شناسایی و کشف مساله است بنابراین درمانگر برای گفته شدن داستان­های مراجع فرصت و فضا ایجاد کرد. در مورد منبع رفتار نشانه­ای جستجو شد. هنگام شناسایی رفتار نشانه­ای زمینه و بافت در نظر گرفته­شد. درباره الگوهای تعاملی فرد کاوش شد و با مراجع بر سر اهداف اولیه توافق حاصل گردید. در انتها از مراجع درباره جلسه امروز پسخوراند دریافت شد.	نوشتن اهداف و انتظارات خود از درمان و درمانگر
دوم	شناسایی مشکل و توالی مشکل	اگر ما به این­ توجه کنیم که " چه چیز، به دنبال چه چیزی می­آید "؛ می توانیم به ارزیابی مشکل و توالی آن و ایجاد توالی­های جایگزین بپردازیم که برای مراجعان بهتر کار می­کنند. فرضیه اصلی در این مرحله این است که مراجع نتوانسته توالی­های مشکل خود را تغییر دهد زیرا توالی­ها در درجه اول تحت محدودیت­های رفتاری مانند بی تحرکی، عادت های بد، ترس­ها و سکوت­ها و... قرار گرفته­است.درمانگر با استفاده از پرسش­های حلقوی رفتار فرد را برجسته ­کرد، این­که چگونه بر دیگران تاثیر می­گذارد و در مورد این محدودیت ها پرس و جو شد. در انتها از مراجع درباره جلسه امروز پسخوراند دریافت شد.	شناسایی مشکل و توالی مشکل ویافتن راه­هایی جهت قطع کردن توالی مشکل
سوم	کاوش در یافتن راه حل­های ناکارآمد قبلی برای حل مشکل(تلاش­های اشتباه)- شناسایی دنباله راه حل و تشویق مراجع برای اجرای آن	در این جلسه به کاوش درباره راه­حل­های شکست خورده مراجع پرداخته­شد، چرا که گاه یک راه­حل خودش ممکن است مساله باشد. درمانگر با مراجع طی فرایندی مشارکتی به شناسایی یک دنباله راه حل سازگارانه پرداختند. در انتها از مراجع درباره جلسه امروز پسخوراند دریافت شد.	مراجع 2 یا 3 نمونه از تلاش­های اشتباه و شکست خورده قبلی در زندگی خود را جستجو کند؛ پیامد این راه­حل­ را مطرح کند. مراجع 2 یا 3 نمونه از راه­حل­هایی که در گذشته خوب عمل کرده­اند را جستجو کند؛ پیامد این راه­حل­ را مطرح کند. پیامدهای آن­ها را با هم مقایسه کند.
چهارم	شناسایی افکار محدودکننده	در این جلسه گام اول شناسایی و برچسب­­زنی افکاری است که مانع اجرای توالی راه­حل می­شوند.گام بعدی محدود کردن یا به چالش کشیدن افکاری­ است که به توالی مشکل کمک می­کنند. در انتها از مراجع درباره جلسه امروز پسخوراند دریافت شد.	جستجوی افکار­ محدود­کننده خود
پنجم	کاوش در معانی شخصی بازسازی معنا	این جلسه شامل کمک به مراجع در توجه کردن، تجربه کردن و بیان افکاری  و همچنین معانی شخصی است که اجرای توالی راه حل را محدود می کنند. این استراتژی می­تواند شامل مداخلاتی نظیر سؤالات سقراطی، سؤالات حلقوی و چارچوب بندی مجدد باشد. با سوالات کاوش­گرانه در مورد موقعیت مساله و دیدگاه فرد درباره آن، بحث را هدایت ­کنید.یعنی درباره معانی و تفسیرهای فرد و درک فرد از مساله جستجو ­کنید. در انتها از مراجع درباره جلسه امروز پسخوراند دریافت شد.	تلاش جهت خلق باور و معانی جدید(بازسازی معنا)
ششم	روایت­گری	این جلسه شامل کمک به مراجع در بیان روایت موجود،روشن کردن شکاف بین روایت گفته­شده و روایت زیسته همراه با مراجع، پیدا کردن الگوی از پیش تعیین شده که همه روایت­های خود را در آن قالب می­گنجاند وکمک به مراجع جهت خلق روایت­های تطبیقی جدید برای تسهیل توالی راه­حل است. در انتها از مراجع درباره جلسه امروز پسخوراند دریافت شد.	بررسی روایت­های مطرح­شده و پیدا کردن قالب کلی حاکم بر روایت­های گفته­شده پیدا کردن روایت­های تطبیقی جدید
هفتم	دسترسی به هیجانات از طریق استعاره­ها تنظیم هیجانات محدود­کننده و شناسایی و دسترسی به هیجانات متناسب و سازگار با زمینه	این جلسه شامل کمک به مراجع برای تصدیق و تجربه هیجاناتی است که در بیشتر زندگی انکار یا سرکوب کرده است. این کار با ارائه آموزش روان­شناختی درباره هیجانات،تسهیل ابراز هیجان سالم و مستقیم به مراجع،استفاده از استعاره­ها جهت بسط معنای  یک مشکل، فرآیند یا مسئله که بحث و حل و فصل آن برای مراجع سخت است، می­باشد. در انتها از مراجع درباره جلسه امروز پسخوراند دریافت شد.	مراجع برخی الگوهای سازگارانه و جدیدتنظیم هیجان (مدیریت و ابراز هیجان سالم) را در خارج از مطب، امتحان کند.
هشتم	شناسایی و کاوش دیگر محدودیت­ها(محدود­کننده­های راه­حل): شناسایی توالی­های مشکل چند نسلی	گاه مراجعان بالغ قادر به تغییر مشکلات فعلی خود نیستند زیرا محدودیت­های ناشی از توالی­های مشکل چند نسلی مربوط به خانواده اصلی آن­ها در توالی راه­حل دخالت می­کند. اجرای دنباله راه حل نیاز به اصلاح یا برداشتن این محدودیت­ها دارد.  در این جلسه درمانگر باید به همراه مراجع به شناسایی توالی­های مشکل ناشی از خانواده مبدأ فرد که در حال حاضر باعث محدود کردن اجرای توالی راه حل است؛ بپردازد.این استراتژی شامل کمک به مراجع برای تمایز خود از خانواده اصلی است. در انتها از مراجع درباره جلسه امروز پسخوراند دریافت شد.	شناسایی الگوهای تاریخی خانواده اصلی خود که در حال حاضر محدود­کننده شناسایی توالی مشکل و یا اجرای توالی راه حل است.
نهم	شناسایی و کاوش دیگر محدودیت­ها: محدودیت در بازنمایی درونی (ذهنی) از خود و دیگران	به طور معمول، این بازنمایی­های درونی ناشی از تجربیات مکرر در کودکی و نوجوانی آن­ها است. اجرای دنباله راه­حل نیاز به اصلاح این بازنمایی­های درونی دارد. این جلسه شامل بررسی بازنمایی­ها به عنوان توالی­های مشکل درونی است. درمانگر باید به مراجع کمک کند تا مسئولیت بازنمایی­های درونی خود را به عهده بگیرد و قادر به شناسایی بازنمایی­های درونی­اش­ ازخود و دیگران و درک این­که چگونه بازنمایی درونی در اجرای راه حل در سیستم فعلی فرد محدودیت ایجاد می­کند، بشود. در انتها از مراجع درباره جلسه امروز پسخوراند دریافت شد.	جستجو و کاوش محدودیت­های ناشی از بازنمایی درونی (ذهنی) از خود و دیگران تلاش جهت پذیرش مسئولیت بازنمایی­های درونی خود و درک و کنار آمدن با بازنمایی­های درونی دیگران
دهم	شناسایی وقایع کلیدی (توالی­ها) مرتبط با ظهور یا توسعه بازنمایی­های درونی	این جلسه شامل شناسایی وقایع کلیدی (توالی­ها) مرتبط با ظهور یا توسعه بازنمایی­های درونی است. درمانگر باید یک واقعه آسیب زا یا مهم  در نوجوانی یا کودکی مراجع و یا مجموعه­ای از وقایع که بازنمایی­های درونی کلیدی را تولید یا متبلور کرده است؛ شناسایی کند.کمک کند مراجع بازنمودهای درونی خود و دیگران را با روابط فعلی پیوند داده و مقایسه کند. به طور معمول، این استراتژی بر انتقال ناسازگار که محدود­کننده حل مسئله انطباقی است تمرکز دارد. در انتها از مراجع درباره جلسه امروز پسخوراند دریافت شد.	شناسایی تجربیات آسیب­زای محدود­کننده توالی راه­حل   شناسایی و کار با بخش­های مختلف خود
یازدهم	شناسایی و کار با بخش­هایی از خود	بخش­های مختلف خود در سیستم درون روانی متقابلا بر هم اثر می­گذارند. یک قسمت ممکن است بخش دیگری را "محافظت کند" (قسمت عصبانی قسمت غمگین را محافظت می­کند یا برعکس) ، یا بعضی از قسمت­ها ممکن است بیشتر از سایرین در معرض آگاهی قرار گیرند. این استراتژی مستلزم شناسایی بخش­هایی از خود است که توالی راه حل را محدود می­کند و آن­ها را با بخش­های جایگزین که دنباله راه­حل را تسهیل می­کنند، تغییر می­دهد. در انتها از مراجع درباره جلسه امروز پسخوراند دریافت شد.	شناسایی و کار با بخش­های مختلف خود
دوازدهم	استخراج قوت­ها و منابع   گفتگوی آینده محور	درمانگر دستاوردها و پیشرفت­های مراجع را مورد تحسین قرار داد. هر کس دارای منابعی مانند مهارت­ها، توانمندی­ها، استعدادها، علائق، صفات و ویژگی­های قابل تحسین می­باشد که می­توانند در حل مسائل به کار گرفته شوند. شناسایی قوت­ها و منابع فرد می­تواند به تعیین توالی­های راه­حل کمک کند. در این جلسه گفتگوی آینده محور در کانون توجه قرار گرفت و استفاده از توالی­های راه­حل در آینده برجسته شد. در انتها از مراجع درباره جلسه امروز پسخوراند دریافت شد.	برجسته کردن نقاط قوت و منابع   تلاش جهت تثبیت دستاوردهای درمانی و جلوگیری از بازگشت

 

در پاسخ به سوال اول: آیا بسته روان­درمانی سیستمی فردی از روایی محتوایی برخوردار است؟ ، پس از تهیه بسته درمانی جهت اعتباریابی بسته درمانی با بهره از نظر 8 نفر از متخصصان، اقدام به تعیین روایی محتوایی از طریق روش لاوشه شد. دو نوع شاخص روایی محاسبه شد. میزان شاخص نسبت روایی محتوایی(Content validity ratio) (CVR) برای بسته درمانی فوق 85/0 بدست آمده است و با مقایسه این شاخص با مقدار مورد قبول برای تعداد 8 نفر متخصص بر اساس جدول نسبت روایی محتوایی و روش لاوشه(Lawshe)،(که حداقل میزان برای این تعداد متخصص 75/0 است)، میزان روایی محتوایی برنامه بالاتر و قابل قبول است. میزان شاخص روایی محتوایی(Content validity index) (CVI) بر اساس روش والتز و باسل(Waltz and Bausell) برای بسته درمانی فوق 90/0 بدست آمده است و با مقایسه این میزان با مقدار مورد قبول (که حداقل 79/0 است)، شاخص روایی محتوایی برنامه قابل قبول می­باشد.

در بخش کمّی به منظور برسی اثربخشی بسته روان درمانی سیستمی فردی در این پژوهش از مطالعه موردی بر روی سه آزمودنی که با مشکل افسردگی مراجعه کرده بودند، استفاده شد. در این پژوهش از آزمون استروپ معنایی برای سنجش متغیر تعلیق من استفاده شد که نتایج این آزمون در سه موقعیت خط پایه، مداخله و پیگیری برای سه آزمودنی اندازه­گیری شد. درصد پاسخ­های صحیح توسط نرم افزار استروپ ارائه شده ­بود. نمرات درصد پاسخ­های صحیح هر یک از آزمودنی­ها در طی جلسات خط پایه، مداخله و پیگیری در شکل 1 نشان داده­شده است.

 

آزمودنی اول

 

 

آزمودنی دوم

 

 

 

 

 

 

آزمودنی سوم

 

شکل1 - طراز نمرات درصد پاسخ­های صحیح آزمودنی­ها در مرحله خط پایه، جلسات مداخله و پیگیری 2 و 3 ماهه

 

 

در پاسخ به سوال دوم پژوهش: آیا بسته روان­درمانی سیستمی فردی برتعلیق من بیماران افسرده موثر است؟، با توجه به اینکه چگونگی عملکرد آزمونی­ها در پاسخ به کلمات هدف(کلمات دارای بار هیجانی) مدنظر بود، تغییرات درصد پاسخ صحیح به کلمات هدف تحلیل شد؛ زیرا افراد دارای سوگیری نسبت به کلمات دارای بار هیجانی هستند، توجه آن­ها در وهله نخست به محتوای این محرک­ها معطوف می­شود و زمانی که از آن­ها خواسته می­شود تا با حداکثر سرعت، رنگ این محرک­ها را تعیین کنند، تداخل صورت می­گیرد. تداخل در پردازش اطلاعات مختلف به­طور همزمان، سبب خطای پاسخ می­شود. 

همانطور که شکل 1نشان می­دهد طراز نمرات درصد پاسخ­های صحیح همه آزمودنی­ها در طی مرحله خط پایه روند ثابتی را نشان داد و روند افزایشی و رو به بهبود پاسخ­ها تنها با شروع مداخله مشاهده شد و این روند افزایشی در طی مرحله پیگیری سه ماهه نیز حفظ شد. همچنین درصد داده­های غیر­همپوش (PND) و درصد داده­های همپوش(POD) برای تعیین میزان کارآمدی درمان مورد بررسی قرارگرفت. در این مرحله، تغییر طراز نسبی، مطلق و درصد داده­های غیر­همپوش و همپوش برای تعیین کارآمدی مداخله مورد نظر محاسبه شد. نتایج این مقایسه در جدول شماره2 گزارش شده است.

 

جدول 2 - اطلاعات بین موقعیتی(درصد داده­های همپوش و غیرهمپوش) آزمودنی­ها

آزمودنی اول

مرحله	طراز نسبی	طراز مطلق	درصد داده­های غیر همپوش	درصد داده­های همپوش	روند
از خط پایه به مداخله	3+	1-	33/83	67/16	مثبت

آزمودنی دوم

مرحله	طراز نسبی	طراز مطلق	درصد داده­های غیر همپوش	درصد داده­های همپوش	روند
از خط پایه به مداخله	5/2+	3+	100	0	مثبت

آزمودنی سوم

مرحله	طراز نسبی	طراز مطلق	درصد داده­های غیر همپوش	درصد داده­های همپوش	روند
از خط پایه به مداخله	5/4+	1+	100	0	مثبت

 

 

اصلی­ترین شیوه ارزیابی یک مداخله در طرح­های آزمایشی تک آزمودنی تغییر داده­ها در دو شرایط مجاور است که این ارزیابی از طریق تحلیل بین موقعیّتی حاصل می­شود. در این قسمت مشخص می­شود که تغییر جهت روند در بین دو شرایط مجاور(خط پایه و مداخله) چگونه بوده است. درصد داده­های غیر همپوش(PND) آزمودنی­ها برای درصد پاسخ صحیح به ترتیب 3/83، 100 و 100 بود و درصد داده­های غیر­همپوش (POD) آزمودنی­ها به ترتیب 7/16 ، 0 و 0 بود. و از آنجا که هر چه درصد داده­های غیر­همپوش بیشتر و درصد داده­های همپوش کمتر باشد، اثر­بخشی مداخله بیشتر است می­توان اثربخشی مداخله را تایید کرد و نتیجه گرفت که توانایی افراد در مهار پاسخ و انعطاف­ذهنی بهبود یافته و در نتیجه مداخله فوق بر خودکنترلی آزمودنی­ها و تعلیق من آن­ها موثر بوده­است.

 

بحث و نتیجه­گیری

همانطور که گفته شد، هدف این پژوهش بررسی اثربخشی بسته روان­درمانی سیستمی فردی بر تعلیق من افراد افسرده بود. بر اساس نتایج به دست آمده روان­درمانی مبتنی بر نظریه سیستمی بر تعلیق من افراد افسرده تاثیر معنی­دار داشته و این اثربخشی در مرحلۀ پیگیری نیز ماندگار بوده است. هر چند پژوهشی که مستقیما متغیرهای پژوهش فوق را مورد بررسی قرار دهد یافت نشد، اما می‌توان گفت این یافته همسو با یافته­های پژوهش­های پیشین است (Wampler, Miller, Seedall & McWey, 2020; Carr, 2018; Strauman , Eddington, 2017; Mangion, 2017; Sydow, Beher, Schweitzer & Retzlaff, 2011& MacFarlane, 2008  ). این مطالعات از تاثیر مداخلات سیستمی و روان­درمانی مبتنی بر خود­تنظیمی برای درمان افسردگی در بزرگسالان پشتیبانی می­کنند. همان­طور که Dreves(2017) در مطالعه خود به بررسی این فرضیه پرداخت که افراد مبتلا به روان­رنجوری، خودکنترلی ضعیف‌تری دارند؛ به این معنا که باید برای مدیریت خلق منفی خود­ کنترل بیشتری اعمال کنند، به طوری که برای اقدامات خود­کنترلی بعدی دچار فرسودگی می­شوند؛ بنابراین مداخلاتی جهت ارتقای مهارت خودکنترلی می­تواند به کاهش علائم روان­رنجوری کمک کند. به علاوه& Eddington (2017) Straumanدر مطالعه خود با مروری بر خودتنظیمی به عنوان فرآیندی انگیزشی و ضروری برای بهزیستی، چگونگی شکل­گیری مداخلات روانشناختی از مفاهیم و فرآیندهای خودتنظیمی را شرح دادند که بطور خاص بر روی درمان سیستم خود تمرکز داشت، آن­ها نتیجه گرفتند که روان­درمانی مبتنی بر خود­تنظیمی می­تواند هم برای افراد مبتلا به افسردگی و هم جهت مداخلات پیشگیرانه برای افراد در معرض خطر مفید باشد. Hagerty, Bathish & Kuchman(2018) نیز در مطالعه­ای به اثربخشی خودتنظیمی در کاهش علائم افسردگی پرداختند. آن­ها بیان داشتند خود­تنظیمی، استراتژی مهم برای کاهش علائم افسردگی و پیشگیری از عودهای بعدی است. بنابراین به نظر می­رسد روان­درمانی سیستمی فردی بدون تاکید بر علائم افسردگی و تنها از طریق فرایندهای خودتنظیمی می‌تواند باعث کاهش علائم و نشانه­های افسردگی و افزایش بهزیستی فرد شود.

در تبیین این یافته می­توان گفت از آنجا که درمان مبتنی بر نظریه سیستمی راه­هایی برای مدل­سازی فرایندهای تنظیمی ارائه می­دهد؛ می­تواند در این زمینه موثر واقع شود؛ چرا که افراد افسرده با اختلال در طیف وسیعی از فرآيندهای مربوط به خود­تنظيمی مواجه بوده، به شدت درگیر فرایندهای خودنظارتی و در تلاش برای کنار آمدن با خلق و خوی منفی خود هستند و منابع مورد نیاز برای اعمال خودکنترلی در تکالیف بعدی را مصرف می­کنند، از این رو خودکنترلی ضعیف­تری داشته و گرفتار" تعلیق من" می­شوند، بنابراین هر عاملی که بتواند خلق منفی ناشی از فعالیت­های کنترل اولیه را خنثی کند، موجب تقویت" من" شود، نظارت بر رفتار را افزایش ­دهد، سازگاری را تسهیل کند و به عبارتی مداخلاتی در جهت ارتقاء توانایی خود­تنظیمی، می­تواند با تاثیر تعلیق من و در نتیجه افسردگی، مقابله کند. در واقع دیدگاه سیستمی بر چگونگی در­هم تنیدگی ذهن و روابط تاکید دارد. تا حدودی، ادغام شناخت و هیجان مشابه با مرزهای روابط بین­فردی است که در آن سطوح مناسب تمایز، سبب احساس راحتی در ارتباط با دیگران و در عین­حال داشتن فضای مناسب تفکر و عملکرد خصوصی می­شود. همانطور که Tramonti& Fanali (2015) مطرح کرده­اند برعکس این حالت یعنی افراط در نزدیکی و جدایی در روابط، یا اخلال در تنظیم هیجان و بازداری از ادغام هیجان و شناخت، به طور معمول منجر به نتایج نامساعدی می­شود. کمک به بیماران برای به دست آوردن تعادل مناسب در تنظیم هیجان و تمایز بین فردی در واقع هدف اصلی یک روان­درمانی سیستمی فردی است.

به علاوه در طراحی این بسته درمانی تلاش شد در فرضیه­سازی درباره مشکل فرد عوامل چندگانه لحاظ شوند. در مورد منبع رفتار نشانه­ای جستجو و هنگام شناسایی رفتار نشانه­ای زمینه و بافت در نظر گرفته­شد؛ زیرا زمینه فرصتی فراهم می­کند که ویژگی­های رفتار نشانه­ای ظاهر و حفظ شود. از آنجا که افسردگی در یک زمینه اجتماعی اتفاق می­افتد و معمولا افراد مهم دیگر را تحت تأثیر قرار می­دهد؛ روشی که افراد مهم دیگر به فرد افسرده پاسخ می­دهند، به نوبه خود بر روند و نتیجه دوره افسردگی تأثیر می­گذارد و ناخواسته افسردگی فرد را تشدید می­کنند، احتمال بهبودی را کاهش می­دهند و احتمال عود را افزایش می­دهند. بنابراین، در نظر داشتن زمینه و بافت به عنوان بخشی از ارزیابی و درمان افراد افسرده، از نظر بالینی کاملا منطقی است. با توجه به مدل زیستی- روانشناختی- اجتماعی با روشن کردن تعاملات بین جنبه­های زیستی، روانشناختی و اجتماعی یک فرد، می­توان کل فرد را درک کرد. سلامت روان فرد از عوامل چندگانه ناشی می­شود و در نظر گرفتن آن­ها ضروری است. اولین تفاوت اساسی بین درمان سیستمی و سایر اشکال روان درمانی، مفهوم سیستم مراجع است. درمانگر فرد را جزئی از سیستم زیستی- روانی- اجتماعی بزرگتر در نظر می گیرد؛ اینکه چه­ عواملی بر عملکرد سیستم اثر دارند و در کجای سیستم چند­سطحی قرار می­گیرند از جمله سطح فردی، رابطه­ای، خانواده، جامعه. این سوالات کمک می­کنند تعیین­کننده­ترین عوامل در سیستم مراجع تعیین شوند و متعاقبا درمانگر در مرحله برنامه­ریزی تصمیم بگیرد چه مداخله­ای و در چه سطحی انجام دهد. ترجیح این رویکرد این است که با کل زندگی مراجع تماس بگیرد. از این جهت توجه خاصی به ارتباطات و محدودیت­هایی دارد که در طی زمان، مراجع را به داستان فعلی که ساخته رسانده­است. نتایج پژوهش‌های انجام شده در زمینه اختلال افسردگی نیز حاکی از این است که این اختلال یک مشکل پیچیده بهداشت عمومی است و عوامل چندگانه در این اختلال تاثیرگذار هستند که در نظر نگرفتن این عوامل و پیچیدگی این اختلال در طراحی درمان ساده­انگاری است و درمان موثر این اختلال مستلزم یک الگوی نظری است که جنبه­های گوناگون را در نظر داشته باشد. بسیاری از محققان بر مدل زیستی- روانشناختی- اجتماعی تاکید دارند که سعی دارد با روشن کردن تعاملات بین جنبه­های مختلف در یک فرد، کل فرد را درک کند. آن­ها عقیده دارند برای اطمینان از بهترین موفقیت ممکن در درمان، درمانگر باید بافت را در درمان بیمار در­نظر بگیرد (Stratton,2016; Wittenborn, Rick, Rahmandad, Hosseinichimeh,2015; Keitner, Roy-Byrne, Solomon, 2011; Broderick, Weston, 2009; MacFarlane, 2008; GarciaToro, 2007).  هدف اصلی این درمان بسیج نقاط قوت روابط است تا علایم آشفته­ساز کمتر مشکل­ساز شوند.

درک معنایی که در زبان ایجاد شده نیز یک هدف درمانی است که برای شناسایی افکار و باورهای هر مراجع و پیوند آن­ها به هیجانات و احساساتش به منظور خلق معنای جدید و امکان ایجاد روابط جایگزین جدید، به کار می­رود (Heatherington,Friedlander, Diamond, Escuderod & Pinsofe, 2015). در این رویکرد سعی بر آن است که سیستم سازماندهی شده حول مشکل ارائه­شده یعنی رویدادها، معانی و اقداماتی مربوط و نیز روابط مراجع با سیستم­های مهم (مانند خود، خانواده، گروه همکار و ...) که به توسعه و پایداری مشکلات کمک می کنند، شناسایی شوند. یک روان­درمانی فردی از دیدگاه سیستمی-رابطه­ای، بر این روابط نزدیک تمرکز کرده، افکار شخصی را به سیستم باورهای خانواده و نیز فرایندهای تنظیم هیجان و نگرش­های رفتاری را  به بافت ارتباطات بین­فردی مرتبط می­کند.

 بنابراین روان­درمانی سیستمی فردی، در بستر رابطه درمانی زمینه­ای را فراهم می­کند که در آن محرک­های جدید و تجارب ارتباطی جدید می­توانند تعادل در عملکردها را پرورش دهند. در واقع لحظات فعالیت دوتایی هماهنگ در بستر روابط درمانی می­توانند فرآیندهای یادگیری معنی­دار را، همانند آنچه که در روابط دلبستگی در طول تجربه­های اولیه زندگی رخ می­دهد؛ فعال کنند. در فرایند درمان منابع شخصی مانند ویژگی­های شخصیتی و عملکرد روانی کلی، منابع ارتباطی در روابط خانوادگی و صمیمانه و منابع اجتماعی شامل شبکه­های گسترده بین­فردی مورد بررسی قرار می­گیرند. در توجه به منابع شخصی، جنبه­های روانشناختی و شخصیتی به ویژه در حوزه­های تنظیم عواطف، خود- ابرازگری و راحتی در روابط بین فردی مورد بررسی قرار می­گیرد. طبق مطالعه (2016)Finlay ، چنین کاری منجر به کشف معانی زمینه­ای هیجانات و مهارت­های ارتباطی می­شود. در حقیقت، پس از کار بر روی تاریخچه و جنبه­های تحولی سیستم­های باورهای خانوادگی، شخصیتی و هیجانی، درمان به سمت شناسایی تغییرات احتمالی و مطلوب در زمینه ارتباطات بین­فردی پیش می­رود. با یک تحقیق عمیق درباره تاریخچه خانوادگی و شخصی، پس­زمینه­های هیجانی روابط مهم بیرون می­آید. در فرایند درمانی فوق، الویت اتحاد درمانی بر راهنمایی بین فردی بوده و درمانگر از تفسیرهای سفت و سخت اجتناب نموده و در عوض از فرضیه­هایی استفاده­ می­نماید که به بیمار فرصتی برای تجربه یادگیری واقعی بدهد. فرضیه­سازی، پرسش­های حلقوی و همچنین کلمات کلیدی و استعاره، در این درمان ابزار ارزشمند برای ایجاد گفتمان بودند. کار بر روی تاریخچه خانوادگی به بیماران کمک کرد تا آن­ها را در چارچوبی متفاوت ببینند. به همین دلیل، روابط و افراد مهم زندگی فرد نیز می­توانند در پرتو تفسیر مجدد رویدادهای گذشته و حال دیده شده، ارتباطات جدید و متفاوت بین خاطرات ضمنی و آشکار ایجاد شود. این اقدامات موجب کاهش هیجانات منفی شده و قدمی مهم برای کار بر روی تنظیم هیجانات است. بر این اساس شرکت در برنامه درمانی فوق با ارتقاء توانایی خود­تنظیمی موجب تقویت من شده، نظارت بر رفتار را افزایش داده و  سازگاری را تسهیل می­کند. بنابراین باتوجه به آنکه که بسته روان­درمانی سیستمی فردی یک درمان جامع روانشناختی بوده و در راستای تاکید بر تعاملات بین جنبه­های گوناگون سیستم فردی و عوامل چندگانه تاثیرگذار در اختلال افسردگی طراحی گردیده­است؛ به نظر می­رسد با هدف ارتقای سلامت روان و کیفیت زندگی این افراد، برگزاری جلسات مداخله در بهبود شرایط بیماران اثربخش باشد.

این پژوهش با محدودیت­هایی مواجه بود از جمله اینکه پژوهش به شکل تک آزمودنی و با سه آزمودنی انجام گرفت که تعمیم پذیری دستاوردهای درمان به سایر افراد دارای علایم و نشانه­های افسردگی را محدود می­کند. همچنین مشکلات دسترسی به افراد و همچنین متخصصان به خاطر محدودیت‌های ناشی از همه­گیری ویروس کرونا از دیگر محدودیت­های پژوهش حاضر بود. پیشنهاد می­گردد در پژوهش­های آتی میزان اثربخشی بسته رواندرمانی سیستمی فردی با تأثیر سایر درمان­های مرسوم مقایسه گردد. همچنین پیشنهاد می­شود اثربخشی این درمان با حجم نمونه بیشتر مورد بررسی قرار گیرد. به علاوه استفاده از این بسته درمانی در مداخلات افراد دارای اختلال افسردگی و سایر روان­رنجوری‌ها که از اختلال در خودتنظیمی رنج می­برند، پیشنهاد می­شود.

 

منابع

Ahmadi Bejagh, A; Saeedinezhad, H; & Ahmadi Bejagh, S. (2014). The comparison of selective attention and working memory in people suffering from obsessive-compulsive disorder and depression with normal individuals; a neuropsychology perspective. Advances in Cognitive Science, 16(2), 37-48.

Badzakova, J.(2009). Neural activity during Stroop colour-word task performance in late proficient bilinguals: A functional Magnetic Resonance Imaging study. Psychology & Neuroscience, 2(2), 125-136.

Barcons, C; Cunillera, O; Miquel, V ; Ardevol, I; & Beyebach, M. (2016). Effectiveness of Brief Systemic Therapy versus Cognitive Behavioral Therapy in routine clinical practice.  Psicothema, 28(3), 298- 303.

Baron, I. (2004). Neuropsychological evaluation of the child. New York: Oxford University press.

Baumeister, R. (2003). Ego depletion and self regulation: A resource model of self-control, Alcoholism: Clinical Experimental Research, 27(2):281-284.

Baumeister, R; Schmeichel, B; & Vohs, D. (2003). Intellectual performance and ego depletion: The role of the self in logical reasoning and other information processing. Journal of Personality and Social Psychology, 85(1), 33-46.

Beutler, L; & Clarkin, J. (2014). Systematic treatment selection: Toward targeted therapeutic interventions. New York: Routledge.

Broderick, P; & Weston, C. (2009). Family therapy with a depressed adolescent. Psychiatry, 6(1):32-37.

Carr, A.(2018).Couple therapy, family therapy and systemic interventions for adult-focused problems: the current evidence base. Journal of Family Therapy, 41(4), 492–536.

Dreves, P. (2017). Neuroticism and Ego Depletion Patterns. Ph.D. Dissertation, the East Tennessee State University, USA.

Finlay, L. (2016). Relational Integrative Psychotherapy: Process and Theory in Practice. 1st ed. Chichester, Sussex: Wiley-Blackwell.

Garcia-Toro, M. (2007). Biopsychosocial model in Depression revisited, Medical Hypotheses, 68(3), 683-691.

Hagerty, B; Bathish, M; & Kuchman, T.(2018). Development and testing of a self-regulation model for recurrent depression. Journal of Health Psychology, 25(10):1-11.

Hawley, L;  Padesky, C;  Hollon, D;  Mancuso, L;   Laposa, J;   Brozina, K; &  Segal, Z.(2017). Cognitive-Behavioral Therapy for Depression Using Mind Over Mood: CBT Skill Use and Differential Symptom Alleviation. Behavior Therapy, 48(1), 29-44.

Heatherington, L; Friedlanderb, M; Diamondc, G; Escuderod, V; & Pinsofe, W.(2015). 25 Years of systemic therapies research: Progress and promise. Psychotherapy Research, 25(3), 348–364.

Homack, S. (2004). A meta-analysis of the sensitivity and specificity of the Stroop Color and Word Test with children. Archives of Clinical Neuropsychology,19(6), 725-743.

Keitner, G; Roy-Byrne, P; & Solomon, D.(2011). Unipolar depression in adults: Family and couples therapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology,74(6),1192- 1202.

Muraven, M; & Baumeister, R. (2000). Self-regulation and depletion of limited resources: Does self-control resemble a muscle?. Psychological Bulletin, 126(2), 247-259.

MacFarlane, M. (2008). Systemic Treatment of Depression. Journal of Family
Psychotherapy, 14(1), 41- 63.

Mangion, S. (2017). A systemic family therapy approach towards depression : a systemic family therapists’ perspective. Ph.D. Dissertation, University of Malta, Malta.

Schmeichel, B; Baumeister, R; & Vohs, D. (2003). Intellectual performance and ego depletion: The role of the self in logical reasoning and other information processing. Journal of Personality and Social Psychology, 85(1), 33-46.

Smith, E., &Rieger, E. (2006).The Effect of attentional bias Towards Weight and Shape Related Information on Body Dissatisfaction. International Journal of Eating Disorders, 39, 509-515.

Strauman, T; & Eddington, K.(2017). Treatment of Depression from a Self-Regulation Perspective: Basic Concepts and Applied Strategies in Self-System Therapy. Cognitive Therapy and Research, 41(1), 1–15.

Strauman, T. J; Vieth, A. Z; Merrill, K. A; Woods, T; Kolden, G. G; & wapil, L.k. (2006). Self-system therapy as an intervention for self-regulatory dysfunction in depression: A randomized comparison with cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 367–376.

Strauman, T; & Eddington, K.(2017). Treatment of Depression from a Self-Regulation Perspective: Basic Concepts and Applied Strategies in Self-System Therapy. Cognitive Therapy and Research, 41(1), 1–15.

Stratton, P. (2016). Integrating Current Systemic Sciences into Systemic Therapy and Training: Soft and Anticipatory Systems Theories, Human Systems: The Journal of Therapy, Consultation & Training, 27(2), 101- 109.

Sydow, K; Beher, S; Schweitzer, J; & Retzlaff, R.(2011). The Efficacy of Systemic Therapy With Adult Patients: A Meta-Content Analysis of 38 Randomized Controlled Trials. Family Process, 49(4),457-486.

Tramonti, F; & Fanali, A. (2015). Toward an Integrative Model for Systemic Therapy with Individuals. Journal of Family Psychotherapy, 26(3):178-189.

VanBronswijk, S; Moopen, N; LiaBeijers, L; Ruhe, H; & Peeters, F.(2019). Effectiveness of psychotherapy for treatment-resistant depression: a meta-analysis and meta- regression. Psychological Medicine, 49(3):366-379.

Wampler, k; Miller, R;  Seedall, R; & McWey, l. (2020). The Handbook of Systemic Family Therapy. Hoboken: John Wiley and Sons Ltd.

 Wittenborn, A; Rahmandad, H; Rick, J; & Hosseinichimeh, N.(2015). Depression as a systemic syndrome: mapping the feedback loops of major depressive disorder, Psychological Medicine, 46(3), 551–562.

Zhu, Z; Li, J; Zhang, B; Li, Y; & Zhang, H .(2015). The effect of motivation and positive affect on ego depletion: Replenishment versus release mechanism. International Journal of Psychology, 52(6), 445-452.